Внезапная коронарная смерть: факторы риска, неотложная помощь

Патогенез

Асистолия лежит в основе развития внезапной коронарной смерти. Наихудшим прогностическим признаком является мгновенная асистолия — 3-4% выживаемости на догоспитальном этапе.

В прогностическом плане более высокие надежды на обратимость процесса имеет асистолия, которая наступает после фибрилляции желудочков, при этом более благоприятно наличие крупноволновой формы фибрилляции желудочков, нежели мелковолновой.

Доказано, что своевременно проведенная электрическая дефибрилляция сердца, прекратившая фибрилляцию желудочков, в том случае, если сердце сохранило достаточные запасы АТФ, а проводящая система сердца и сократительный миокард не подверглись длительной гипоксии, дает возможность сердечной мышце в течение нескольких секунд вернуться к нормальному функционированию, о чем свидетельствует появление пульса и самопроизвольное восстановление нормального АД.

В том случае, если дефибрилляция была проведена с запозданием, и запасы АТФ сердечной мышцы истощились, то проведение импульсов может быть сильно замедлено, а сократимость миокарда — слишком слабыми, что проявляется отсутствием пульса на периферических артериях.

ВНИМАНИЕ! Информация, представленная сайте DIABET-GIPERTONIA.RU носит справочный характер. Администрация сайта не несет ответственности за возможные негативные последствия в случае приема каких-либо лекарств или процедур без назначения врача!

Согласно современным представлениям[13], ишемическая болезнь сердца — это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением (коронарной недостаточностью). Нарушение баланса между реальным кровоснабжением миокарда и потребностями его в кровоснабжении может произойти из-за следующих обстоятельств:

  1. Причины внутри сосуда:
    • атеросклеротическое сужение просвета венечных артерий;
    • тромбоз и тромбоэмболия венечных артерий;
    • спазм венечных артерий.
  2. Причины вне сосуда:

Понятие ИБС является групповым[13]. Оно объединяет как острые, так и хронические состояния, в том числе рассматриваемые как самостоятельные нозологические формы, в основе которых лежит ишемия и вызванные ею изменения миокарда (некроз, дистрофия, склероз); но лишь в тех случаях, когда ишемия обусловлена сужением просвета венечных артерий, связанным с атеросклерозом, либо причина несоответствия коронарного кровотока метаболическим потребностям миокарда неизвестна.

Формирование атеросклеротической бляшки происходит в несколько этапов. Сначала просвет сосуда существенно не изменяется. По мере накопления липидов в бляшке возникают разрывы её фиброзного покрова, что сопровождается отложением тромбоцитарных агрегатов, способствующих локальному отложению фибрина. Зона расположения пристеночного тромба покрывается вновь образованным эндотелием и выступает в просвет сосуда, суживая его. Наряду с липидофиброзными бляшками, образуются почти исключительно фиброзные стенозирующие бляшки, подвергающиеся кальцинозу[13].

По мере развития и увеличения каждой бляшки, возрастания числа бляшек повышается и степень стенозирования просвета венечных артерий, во многом (хотя и необязательно) определяющая тяжесть клинических проявлений и течение ИБС. Сужение просвета артерии до 50 % часто протекает бессимптомно. Обычно чёткие клинических проявления заболевания возникают при сужении просвета до 70 % и более.

Внезапная коронарная смерть: факторы риска, неотложная помощь

В происхождении ишемии миокарда часто могут играть роль резкое повышение его потребности в кислороде, коронарный ангиоспазм или тромбоз. Предпосылки к тромбозу в связи с повреждением эндотелия сосуда могут возникнуть уже на ранних стадиях развития атеросклеротической бляшки, тем более что в патогенезе ИБС, и особенно её обострении, существенную роль играют процессы нарушения гемостаза, прежде всего активация тромбоцитов, причины которой установлены не полностью. Тромбоцитарные микротромбозы и микроэмболии могут усугубить нарушения кровотока в стенозированном сосуде.

Значительное атеросклеротическое поражение артерий не всегда препятствует их спазму. Изучение серийных поперечных срезов пораженных венечных артерий показало, что лишь в 20 % случаев атеросклеротическая бляшка вызывает концентрическое сужение артерии, препятствующее функциональным изменениям её просвета. В 80 % случаев выявляется эксцентрическое расположение бляшки, при котором сохраняется способность сосуда и к расширению, и к спазму.

Что может стать причиной

Большинство случаев острого недостаточного кровоснабжения миокарда происходит на фоне имеющейся хронической патологии:

  1. Наличие тромбов венозного русла (варикозная болезнь). Оторвавшийся сгусток закрывает просвет артерии, нарушает кровоток этой зоны. Этот механизм наблюдается при любой тромбоэмболии, но наиболее опасен в случае перекрытия легочных, мозговых и коронарных сосудов.
  2. Атеросклеротическое поражение коронарных ветвей суживает просвет артерий. Воздействие дополнительных факторов (спазм, травма, местное воспаление) приводит к полному перекрытию сосуда.
  3. Стрессовая ситуация, алкогольная, никотиновая интоксикация приводят к выбросу биологически активных веществ, влекущих возникновение коронароспазма.
  4. Механическое сдавливание венечных артерий извне при рядом расположенной опухоли или метастазе.
  5. Коронарный артериит (за счет первоначального отека и последующего склеротического изменения стенки после выздоровления).
  6. Травма сосуда.

Чаще всего к подобным проблемам приводит длительно протекающий атеросклероз венечных артерий. Тяжелые осложнения возможны, если патологический процесс распространился на две основные ветви.

Внезапная гибель больного может произойти, когда развивается острое прекращение поступления крови к миокарду. В этом состоянии, когда человек переживает эмоциональное потрясение, подвергает организм чрезмерным нагрузкам, курит или употребляет алкоголь, повышается потребность миокарда в кислороде, но он не поступает в необходимых количествах. Это приводит к асистолии, для которой характерно полное прекращение работы сердца.

Коронарный кровоток сокращается также, когда резко снижается артериальное давление. Это может произойти и во время отдыха или сна.

Проблема может быть связана с фибрилляцией желудочков, их мерцанием или трепетанием и сбоями в работе проводящей системы сердца. Из-за этого орган начинает сокращаться с опасной для здоровья частотой, а организм больного при этом не получает достаточное количество крови.Причины патологии существуют разные.

Повышение вероятности приступа возможно:

  1. В случае инфаркта.
  2. При ишемической болезни.
  3. Если человек без причины часто теряет сознание.
  4. При дилатационной кардиомиопатии. Она способствует уменьшению насосной функции сердца.
  5. При гипертрофической кардиомиопатии. В этом случае утолщаются стенки органа, и нарушается его работа.
  6. Если сосудистая система подвержена повреждениям.
  7. В результате наследственной предрасположенности.
  8. При высоком содержании холестерина в крови и избыточном весе.
  9. В связи с вредными привычками.
  10. Если микроэлементы содержатся в организме в избыточном или недостаточном количестве.

На некоторые факторы больной может повлиять и снизить их влияние, тем самым избежать состояния сердца.

Внезапная коронарная смерть: факторы риска, неотложная помощь

Острый коронарный синдром (ОКС) — еще одно название этой патологии. В основном он начинается вследствие атеросклеротического поражения сосудов.

Патогенез (механизм развития) этого заболевания состоит в отложении холестерина в стенках артерий, из-за чего они теряют эластичность, кровоток затрудняется. Код заболевания по МКБ-10 — 124.8.

При частичном нарушении кровоснабжения миокарда происходит нехватка кислорода, клетки недополучают необходимые для жизнедеятельности вещества. Это состояние называют ишемической болезнью сердца. При полном блокировании движения крови развивается инфаркт.

Причины, по которым может возникать ОКС:

  • тромботический стеноз;
  • расслоение стенок артерий;
  • спазм сосудов;
  • фиброз;
  • наличие инородного тела (эмбола) в системе кровоснабжения;
  • воспаление серозной оболочки сердца (эндокардит);
  • сужение просвета сосудов.

Нарушение снабжения кровью миокарда также возможно из-за полученных травм в области сердца (например, ножевое ранение), перенесенных хирургических операций.

Внезапная коронарная смерть: факторы риска, неотложная помощь

Повышенному риску возникновения ОКС подвержены люди со следующими заболеваниями:

  • ишемия, перенесенные ранее сердечные приступы;
  • миокардиодистрофия и миокардит (воспаление мышечной ткани сердца);
  • тахикардия;
  • сахарный диабет;
  • гипертония;
  • врожденная склонность к внезапной остановке сердца;
  • патологии сосудистой системы (тромбофлебиты, тромбоэмболии).

Также факторами риска являются такие состояния:

  • ожирение, неправильное питание (ведущее к накоплению холестерина);
  • табакокурение, прием кокаина;
  • низкая двигательная активность;
  • пожилой возраст (риск ОКС возрастает после 45 у мужчин, 55 — у женщин).

В большинстве случаев смерть сердца вызывается многократным увеличением частоты ритма желудочков. В таком режиме сердце просто не в состоянии полноценно разгонять кровь по организму, это и становится причиной смерти.

Еще одной причиной является брадиаритмия, то есть редкое сокращение сердца и асистолия – полная остановка работы сердца, а соответственно, и отсутствие сокращений, необходимых для функционирования организма.

Факторы, увеличивающие риск развития ВСС, можно разделить на основные и второстепенные:

  • К основным факторам относятся:

    • повторная остановка сердца либо повторный инфаркт;
    • желудочковая тахикардия;
    • частые потери сознания.
  • К второстепенным факторам относятся:

    • увеличение мышечного объема левого желудочка;
    • повышенное артериальное давление;
    • повышенное содержание в крови жиров – гиперлипидемия;
    • сахарный диабет;
    • лишний вес;
    • малоподвижный образ жизни.

Внезапная коронарная смерть в 80% случаев возникает у больных с ишемической болезнью сердца. Причем большинство случаев приходится на недостаточность коронарного кровообращения. В 10% случаев — это дилатационная кардиомиопатия, для которой характерны:

  • растяжение полостей сердца;
  • прогрессирующая сердечная недостаточность;
  • аритмия.

В остальных 10% внезапная коронарная смерть обусловлена другими патологиями:

  • пороки;
  • миокардит;
  • идиопатические желудочковые тахиаритмии (чаще в молодом возрасте);
  • гипертрофическая кардиомиопатия;
  • синдром Бругада;
  • пролапс митрального клапана;
  • травмы сердца;
  • токсическое и алкогольное поражение миокарда.

Как правило, внезапной сердечной смерти предшествуют угрожающие жизни нарушения ритма (пароксизмальные тахикардии, мерцание предсердий, трепетание желудочков). Частыми причинами опасных аритмий являются:

  • застойная сердечная недостаточность;
  • ацидоз («закисление» внутренней среды организма);
  • пониженное содержание кислорода в крови;
  • гипокалиемия.

Причины, которые могут вызвать острую коронарную смерть, весьма многочисленны, но они всегда связаны с изменениями в сердце и его сосудах. Львиную долю внезапных смертей вызывает ишемическая болезнь сердца, когда в коронарных артериях образуются жировые бляшки, затрудняющие кровоток. Об их наличии больной может не догадываться, жалоб как таковых не предъявлять, тогда говорят, что вполне здоровый человек внезапно умер от сердечного приступа.

Другой причиной остановки сердца может стать остро развившаяся аритмия, при которой невозможна правильная гемодинамика, органы страдают от гипоксии, а само сердце не выдерживает нагрузки и останавливается.

Выделены факторы риска, когда вероятность острой коронарной смерти становится выше. К основным таким факторам относят желудочковую тахикардию, уже имевшийся эпизод остановки сердца ранее, случаи потери сознания, перенесенный инфаркт сердца, уменьшение фракции выброса левого желудочка до 40% и менее.

Второстепенными, но тоже значимыми условиями, при которых повышен риск внезапной смерти, считают сопутствующую патологию, в частности, диабет, гипертонию, ожирение, нарушения жирового обмена, гипертрофию миокарда, тахикардию более 90 ударов в минуту. Рискую также курильщики, те, кто пренебрегает двигательной активностью и, наоборот, спортсмены.

Внезапная коронарная смерть что это такое причины и неотложная помощь

Для более тщательного наблюдения и целенаправленного обследования определены группы лиц с высоким риском ВСС. Среди них:

  1. Пациенты, перенесшие реанимацию по поводу остановки сердца или фибрилляции желудочков;
  2. Больные с хронической недостаточностью и ишемией сердца;
  3. Лица с электрической нестабильностью в проводящей системе;
  4. Те, у кого диагностирована существенная гипертрофия сердца.

Клиническая картина

При фибрилляции желудочков из-за практически отсутствующих сокращений сердца происходит потеря сознания. Острая недостаточность кровообращения приводит к тому, что у больного не прощупывается пульс на бедренной и сонной артерии, появляется судорожное агональное дыхание. Вскоре прекращается дыхательная деятельность.

В условиях стационара при проведении ЭКГ врачи могут выявить предвестники фибрилляции желудочков — групповые желудочковые экстрасистолы, расширение комплекса QRS на кардиограмме. Трепетание и мерцание желудочков может осложнить внутривенное введение некоторых антиаритмических препаратов (Новокаинамида, Этацизина).

Классификация

Используется классификация ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза и тактики лечения. Она рекомендована в 1979 году группой экспертов ВОЗ[4].

  1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца).
    • Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
    • Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
  2. Стенокардия
    • Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса).
    • Коронарный синдром Х
    • Вазоспастическая стенокардия
    • Нестабильная стенокардия
      • прогрессирующая стенокардия
      • впервые возникшая стенокардия
      • ранняя постинфарктная стенокардия
  3. Инфаркт миокарда
  4. Кардиосклероз
  5. Безболевая форма ИБС

Недопустимо формулировать диагноз ИБС без расшифровки формы, поскольку в таком общем виде он не даёт реальной информации о характере заболевания. В правильно сформулированном диагнозе конкретная клиническая форма заболевания следует за диагнозом ИБС через двоеточие[5], например: «ИБС: впервые возникшая стенокардия напряжения»; при этом клиническая форма указывается в обозначении, предусмотренном классификацией данной формы.

Также на сегодняшний день существует более современная классификация. Это — классификация ИБС ВОЗ с дополнениями ВКНЦ, 1984 год.[6]

  1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)
    • Внезапная коронарная смерть с успешной реанимацией
    • Внезапная коронарная смерть (летальный исход)
  2. Стенокардия
    • Стенокардия напряжения
      • Впервые возникшая стенокардия напряжения
      • Стабильная стенокардия напряжения с указанием функционального класса
    • Нестабильная стенокардия (в настоящее время классифицируется по Браунвальду)
    • Вазоспастическая стенокардия
  3. Инфаркт миокарда
  4. Постинфарктный кардиосклероз
  5. Нарушения сердечного ритма
  6. Сердечная недостаточность

В настоящее время для определения степени тяжести нестабильной стенокардии используют классификацию Браунвальда, разработанную в конце 80 годов.[7]

Факторы риска и абсолютный риск развития ИБС

≤ 75 лет
Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.