Стенокардия напряжения: классификация, основные причины возникновения, характерные симптомы, методы диагностики и лечения

Ежедневно, увеличивается количество людей страдающих заболеваниями сердца. Ни для кого не секрет, что на появление недугов влияет множество факторов, но к сожалению не на все, мы можем повлиять. ИБС довольно часто встречаемая патология, а ее разновидностью — выступает стенокардия напряжения.

Болезнь, вызывает приступообразные, давящие боли в области груди, сопровождающиеся общей слабостью и возможно одышкой. Появление приступа можно заметить после физической активности или стрессовой ситуации. Не стоит надеяться, что этот приступ не повторится вновь, даже если все прошло в течении короткого промежутка времени.

Это серьёзное заболевание и при неправильном и несвоевременном лечении — последствия не будут благоприятными. Данная проблема может коснуться каждого, поэтому давайте разберемся, что такое стенокардия напряжения, основные факторы влияющие на появление недуга, симптоматика и методы лечения.

Стенокардия напряжения — что это

Стенокардия напряжения - что это

Стенокардия напряжения

Сердечная мышца перекачивает кровь по всему организму. Благодаря ей получают питание и крупные внутренние органы, и кости, и жировая клетчатка, и даже волосяные луковицы, расположенные по всей поверхности тела. В своевременной доставке питательных веществ и кислорода, в очищении от вредных продуктов метаболизма нуждается каждая клетка. Не будем забывать, все это необходимо и самому сердцу.

Для собственных нужд сердце получает кровь из аорты. Это самый крупный в организме сосуд, в который левый желудочек выбрасывает обогащенную кислородом артериальную кровь. От основания аорты берут начало два небольших сосудика, которые разветвляются на сеть других артерий, питающих миокард.

У здорового человека сердце полноценно снабжается кровью, притом когда нагрузка на миокард возрастает, его кровоснабжение также усиливается. В любой момент орган получает столько кислорода, необходимого для «добычи» энергии, сколько ему нужно.

Совсем иначе обстоят дела при стенокардии. При этом заболевании в стенках коронарных артерий развивается атеросклероз – происходит образование жировых бляшек. Они формируются из-за того, что под внутреннюю оболочку артерий проникают молекулы холестерина и других липидов с большой молекулярной массой.

Жировые депозиты увеличиваются в размерах, просвет артерий сужается, и это нарушает питание миокарда. Результатом становится ишемия, кислородное голодание участков сердца, к которым направляются суженные бляшками сосуды.В первую очередь признаки ишемии проявляются при нагрузках, напряжении – именно поэтому болезнь, о которой идет речь, называют стенокардией напряжения.

Когда сердце испытывает повышенную потребность в кислороде, а коронарные сосуды не могут обеспечить его достаточного поступления, в миокарде накапливаются недоокисленные продукты метаболизма, которые оказывают раздражающее действие на нервные окончания сердца.

Каждый человек знаком со своеобразным чувством жжения и сдавливания в работающих мышцах, которое возникает при внезапно сильной и продолжительной нагрузке на них. Приблизительно то же происходит и с сердцем во время приступа стенокардии.

Причины стенокардии

Причины стенокардии

В силу своей непрерывной работы, сердце – один из наиболее интенсивно снабжаемых кровью органов. Кровь питает сердечную мышцу, поступая по коронарным (венечным) артериям, ответвляющимся прямую от аорты – основного и наиболее крупного сосуда в организме.

Причиной, по которой кровь в миокард поступает в недостаточном объёме при нагрузках, приводя к приступу стенокардии напряжения, чаще всего является атеросклероз – сужение коронарных артерий (более чем в 90% случаев), когда просвет сосуда перекрывает образовавшаяся в его стенках атеросклеротическая бляшка и отложения кальция.

Когда диаметр просвета артерии оказывается перекрытым на 50% и более, это сопровождается симптомами ишемической болезни даже при небольших физических нагрузках и эмоциональном возбуждении.

Гораздо реже происхождение заболевания обусловлено другими причинами, такими как:

  • пороки развития аорты;
  • тяжёлая форма анемии;
  • гипертрофическая кардиомиопатия, при которой объём сердца и его масса резко увеличиваются, так что сосуды оказываются не в состоянии обеспечивать миокард питанием в должном количестве; коронароспазм.

Провоцирующие патологию факторы, наряду с физическим и психоэмоциональным напряжением:

  1. Приём пищи в избыточном количестве.
  2. Резкий температурный перепад (к примеру – контрастный душ).
  3. Изменение метеоусловий (перепад давления в атмосфере) и др.

Если работа миокарда усиливается, а его кровоснабжение не поспевает за усиленным темпом, в сердце развивается ряд патологических изменений. Другие факторы риска:

  • пожилой возраст;
  • генетическая предрасположенность;
  • курение и злоупотребление алкоголем;
  • артериальная гипертония;
  • высокий уровень содержания холестерина;
  • малоподвижный образ жизни;
  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • у женщин – дефицит гормонов эстрогенов при отсутствии заместительной терапии в период менопаузы;
  • приём противозачаточных средств на основе гормонов;
  • тромбоз;
  • мерцательная аритмия;
  • повреждение венечных артерий при прохождении лучевой терапии и др.

Классификация стенокардии напряжения

Классификация стенокардии напряжения

Функциональная классификация стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества. Классификация была предложена в 1976 г. и затем была дополнена сведениями о толерантности к физическим нагрузкам по данным велоэргометрического тестирования, полученным в ВКНЦ РАМН.

Классификация имеет огромное значение, так как позволяет оценить степень тяжести стенокардии напряжения. Согласно Канадской классификации различают 4 класса стабильной стенокардии напряжения (в модификации ВКНЦ РАМН).

  1. 1 класс.
  2. Повседневная, привычная физическая нагрузка, такая как ходьба или подъем по лестнице, не вызывает приступа стенокардии. Приступ стенокардии развивается в результате интенсивной, или быстрой, или длительной нагрузки.

    Толерантность к стандартизованной велоэргометрической пробе высокая: величина мощности освоенной нагрузки (W) не менее 750 кгм/мин (125 Вт); двойное произведение (ДП), отражающее потребность в кислороде (ДП = ЧСС / АД сист./100), не менее 278.

  3. 2 класс.
  4. Небольшое ограничение повседневной деятельности, обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту в среднем темпе (80—100 шагов/мин) на расстояние более 500 м, при подъеме по лестнице более чем на 1-й этаж.

    Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при эмоциональном возбуждении, физической нагрузке, после еды, в холодную или ветреную погоду или в течение нескольких часов после пробуждения.

    W = 450—660 кгм/мин (75—100 Вт). ДП = 216—277.

  5. 3 класс.
  6. Значительное ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100—500 м, при подъеме на один этаж.

    W = 300 кгм/мин (50 Вт). ДП = 151—215.

  7. 4 класс.
  8. Минимальная бытовая и эмоциональная нагрузка вызывает приступы стенокардии, больные не способны выполнить любую физическую нагрузку без ангинозного приступа. Стенокардия возникает при ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м.

    Характерно появление приступов стенокардии в покое, а также во время сна, при переходе в горизонтальное положение.

    Приступы стенокардии в покое, так же как и приступы напряжения, обусловлены повышением потребности миокарда в кислороде (повышение артериального давления, тахикардия, увеличение венозного притока крови к сердцу при переходе в горизонтальное положение), редкие приступы стенокардии покоя не являются обязательным критерием IV класса.

    W = 150 кгм/мин (25 Вт). ДП = 150.

Следует подчеркнуть, что у больных с 4 функциональным классом стенокардии нередко наблюдается ангинозная боль в покое. Использование современных методов изучения кардиогемодинамики выявило относительность этого “покоя”. Установлено, что перед болевым приступом, возникающим в состоянии покоя, наблюдаются повышение артериального давления, учащение сердцебиения, что, разумеется, способствует повышению потребностей миокарда в кислороде.

Иногда это обусловлено эмоциональными факторами, создающими повышенную нагрузку на миокард и требующими увеличения коронарного кровотока, несмотря на состояние физического покоя. Усиление работы сердца (повышение артериального давления, учащение сердцебиений) может регистрироваться даже во время сна и обусловливать появление приступа стенокардии во сне.

В ряде случаев усиление работы сердца во время сна объясняется сновидениями (выполнение во сне большой физической нагрузки, например приходится убегать от преследователей и т.п.).

Чаще всего приступ стенокардии возникает в фазе быстрого сна (фаза В). Именно во время этой фазы сна наблюдаются быстрые движения глазных яблок, учащаются пульс, дыхание, увеличивается артериальное давление — все эти факторы увеличивают потребность миокарда в кислороде и приводят к развитию ишемии.

Таким образом, можно считать, что стенокардия, возникающая в покое вследствие указанных патогенетических особенностей, фактически является стенокардией напряжения, однако у таких больных очень низкий порог возникновения стенокардии.

Конечно, этот вариант стенокардии возникает у пациентов с выраженным стенозирующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий, при этом резервы коронарного кровотока практически исчерпаны, и возникает резко выраженное несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и доставкой крови и кислорода к миокарду.

Классификация стенокардии напряжения достаточно подробная. Это помогает правильно поставить диагноз и определить точную терапевтическую схему.

А это важно для достижения стойкой ремиссии. Итак, в первую очередь болезнь подразделяют на 3 формы:

  1. Впервые возникшая: когда от момента первого приступа боли прошло не более 30 дней. Это очень опасное состояние, ибо оно зачастую становится первым «звоночком» перед инфарктом миокарда, когда наступает отмирание участка миокарда. Эта форма недуга может самостоятельно пройти (регрессировать) или перейти в более тяжелый процесс – стабильная стенокардия.
  2. Стабильная. Она характеризуется идентичной реакцией сердца на одинаковую по силе нагрузку. Такая форма болезни может продолжаться много лет, без видимого ухудшения состояния.
  3. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Об этом диагнозе говорят, когда сила, частота и продолжительность приступов только возрастает. Состояние пациента ухудшается за короткий отрезок времени.

Симптомы

В самом начале приступа больные чувствуют небольшой дискомфорт в области грудной клетки, который перерастает в сильные болевые ощущения.
Распространяется боль на область сердца, лопатки, левой руки. Часто она отдает в шею или челюсть. Болевые ощущения могут иметь разный характер:

  • давящие;
  • жгучие.

Общая длительность острой стадии приступа редко превышает 5 минут. Основной симптом исчезает, как только человек перестает делать физические упражнения или успокаивается.

Многие пациенты принимают для избавления от приступа Нитроглицерин. Сопровождают боль дополнительные симптомы:

  • слабость (наступает резко);
  • одышка, затруднения дыхания;
  • ускорение сердечного ритма;
  • аритмия;
  • повышение или снижение показателей артериального давления.
В остальное время человек практически не замечает у себя присутствие стенокардии. Изредка его могут мучить другие симптомы: чрезмерная бледность, частое мочеиспускание, беспричинная жажда.

Иногда приступ сопровождается симптомами со стороны ЖКТ. Это могут быть тошнота, расстройства стула или рвота. Многие самостоятельно ставят себе диагноз «стенокардия», хотя на самом деле страдают иным заболеванием. Похожие болевые ощущения возникают при патологиях пищеварительной системы, а именно при поражении пищевода или язве желудка.

Дыхательная система также нередко дает о себе знать при помощи болевых ощущений за грудиной. Чаще всего они появляются при остром течении пневмонии или плеврите. Дискомфорт слева может быть вызван и другими заболеваниями, например, остеохондрозом или опоясывающим лишаем.

Помните, что в большинстве случаев при стенокардии напряжения возникает одышка, а нагрузки изматывают и утомляют человека. Если эти симптомы отсутствуют, следует пройти диагностику и искать причину возникновения болей в других системах организма.

Диагностика

Диагностика

Применение специальных инструментальных методов исследования. Для диагностики ишемии миокарда, в том числе стенокардии напряжения, используются следующие методики:

  • регистрация ЭКГ во время приступа;
  • регистрация ЭКГ в покое;
  • нагрузочные ЭКГ-тесты (ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС);
  • стресс-эхокардиография;
  • холтеровское ЭКГ-мониторирование;
  • сцинтиграфия миокарда;
  • изотопная вентрикулография;
  • позитронно-эмиссионная томография;
  • магнитно-резонансная томография;
  • коронарная артериография.

При выборе методики исследования учитывают особенности клинической картины ИБС, показания и противопоказания к методике, ее стоимость, а также информативность, чувствительность и специфичность методики. Чувствительность методики для выявления или верификации ИБС — это процент истинно положительных результатов при наличии ИБС; специфичность — процент истинно отрицательных результатов при отсутствии ИБС.

Регистрация ЭКГ во время приступа стенокардии имеет большое диагностическое значение и часто бывает изменена. Однако не всегда удается записать ЭКГ во время стенокардии, потому что приступ боли продолжается недолго, больной прекращает нагрузку, останавливается, принимает нитроглицерин.

Изменения ЭКГ во время приступа стенокардии обусловлены ишемией и повреждением миокарда. Приступ стенокардии сопровождается кратковременным, преходящим снижением кровоснабжения отдельных участков миокарда и, следовательно, временной их гипоксией с нарушением метаболизма.

Вследствие этих нарушений изменяются биоэлектрические процессы в миокарде, и прежде всего реполяризация миокарда, что приводит к изменению полярности, амплитуды и формы зубца Т. Более выраженные и продолжительные (но обратимые) ишемические изменения приводят к дистрофии миокарда и обозначаются как ишемические повреждения, что отражается на ЭКГ в виде смещения сегмента SТ выше или ниже изолинии.

Наиболее характерные изменения наблюдаются в тех ЭКГ-отведениях, положительные электроды которых располагаются непосредственно над зоной ишемии.

Изменения зубца Т зависят от локализации участка ишемии. Как известно, наиболее ранние и выраженные ишемические изменения развиваются в субэндокардиальной зоне. Субэндокардиальная ишемия проявляется высоким остроконечным зубцом Т, основание которого может быть несколько расширенным (“высокий коронарный зубец Т”).

При локализации ишемии в субэпикардиальной зоне, а также при трансмуральной и интрамуральной ишемии появляется отрицательный симметричный зубец Т (“отрицательный коронарный зубец Т”). В отведениях, отражающих область сердца, противоположную зоне ишемии, наблюдаются реципрокные изменения.

Во время приступа стенокардии у некоторых больных могут быть сглаженные или двухфазные зубцы с первоначальной положительной или отрицательной фазой (+/– или –/+), они обычно обусловлены изменениями на границе ишемической и интактной зон. В типичных случаях во время приступа стенокардии регистрируются смещение интервала книзу от изолинии и отрицательный зубец Т в отведениях, соответствующих очагу ишемии.

ЭКГ в покое у больных стабильной стенокардией напряжения остается неизмененной у 50 % больных. В межприступном периоде ЭКГ может оставаться нормальной, однако все-таки довольно часто наблюдаются характерные изменения сегмента SТ и зубца Т.

Изменения сегмента SТ заключаются в его смещении книзу от изолинии на 1 мм или больше, что обусловлено субэндокардиальным повреждением миокарда в связи со снижением кровообращения. Нагрузочные ЭКГ-пробы применяются для выявления скрытой коронарной недостаточности, оценки резервов коронарного кровотока, для дифференциальной диагностики ИБС.

Нагрузочные тесты провоцируют ишемию миокарда путем повышения потребности миокарда в кислороде (велоэргометрия, тредмил-тест, чреспищеводная электрокардиостимуляция, добутаминовая проба) или вследствие снижения доставки кислорода к миокарду (пробы с курантилом, аденозином).

Наиболее часто применяемыми нагрузочными пробами являются ЭКГ-пробы с физическими нагрузками (велоэргометрия, тредмил-тест — проба с бегущей дорожкой) и чреспищеводная электрокардиостимуляция предсердий.

Критерии положительной велоэргометрической пробы, свидетельствующие о наличии ИБС:

  • развитие во время ВЭМ типичного приступа стенокардии;
  • снижение интервала SТ по “ишемическому” типу (главным образом горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ на 1 мм или более, прежде всего в отведениях V4, V5, V6, т.е. в передних боковых прекардиальных отведениях; медленное косовосходящее смещение интервала SТ с расположением ишемической точки ниже изолинии на 1 мм или более);
  • подъем интервала SТ над изолинией более чем на 1 мм;
  • возникновение различных выраженных желудочковых аритмий при умеренной нагрузке (менее 70 % от максимальной ЧСС);
  • появление приступа удушья;
  • падение артериального давления на 25—30 % от исходного уровня.

Наиболее достоверным признаком преходящей ишемии миокарда является горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ на 1 мм и более. Вероятность диагноза ИБС достигает 90 %, если во время нагрузки депрессия интервала SТ ишемического типа достигает 2 мм и более, особенно если сопровождается типичным приступом стенокардии.

Стресс-эхокардиография — метод регистрации нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка с помощью двухмерной эхокардиографии при нагрузке. Метод получил широкое распространение. Это объясняется тем, что достаточно часто ВЭМ, тредмил-тест, ЧПЭС оказываются малоинформативными в диагностике ИБС.

В этой ситуации стресс-эхокардиография может стать методом, позволяющим верифицировать ИБС. Возможности стресс-эхокардиографии в диагностике ИБС в настоящее время увеличиваются, что объясняется и улучшением разрешающей способности двухмерной эхокардиографии, и внедрением компьютерных методов анализа изображения.

Стресс-эхокардиография может оказаться весьма информативной при исходно измененной электрокардиограмме (признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, нарушение внутрижелудочковой проводимости, электролитные нарушения, влияние некоторых лекарственных препаратов — сердечных гликозидов, антиаритмических средств и др.). В этих случаях стресс- эхокардиография выявляет локальные нарушения сократимости, обусловленные ишемией миокарда.

В зависимости от применяемой нагрузки различают следующие виды нагрузочных проб стресс-эхокардиографии:

  • динамическая физическая нагрузка (тредмил-тест, ВЭМ в сидячем положении, ВЭМ в горизонтальном положении);
  • электростимуляция сердца (ЧПЭС);
  • фармакологические пробы (добутамин, дипиридамол, арбугамин, аденозин);
  • комбинированные пробы (дипиридамол + добутамин, дипиридамол + ЧПЭС).

Критерии положительной пробы при стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой (т.е. свидетельствующей о наличии ИБС). Нарушение локальной сократимости миокарда на высоте субмаксимальной нагрузки, иногда — при нагрузке меньшей интенсивности (в зависимости от функционального класса стенокардии).

Дифференциальная диагностика

Как указывалось выше, в диагностических критериях стенокардии одним из важнейших аспектов диагностики этого заболевания является тщательная оценка болей в области сердца. Однако существует большое количество причин и заболеваний, которые могут вызывать появление болей в области сердца и грудной клетки и которые нужно дифференцировать со стенокардией и другими формами ишемической болезни.

Причины, вызывающие боли в области сердца и грудной клетки, можно подразделить на следующие группы.

  1. Заболевания сердечно-сосудистой системы.
    • Ишемическая болезнь сердца (включены формы, являющиеся причиной боли в области сердца; различные формы стенокардии, инфаркт миокарда).
    • Воспалительные заболевания (миокардиты, перикардиты, эндокардиты, аортиты).
    • Пороки сердца, пролапс митрального клапана, аномалии коронарных артерий.
    • Идиопатические кардиомиопатии.
    • Артериальные гипертензии.
    • Аневризма аорты.
    • Тромбоэмболия легочной артерии.
    • Опухоли сердца.
    • Нейроциркуляторная дистония.
    • Алкогольная кардиопатия.
  2. Системные васкулиты и системные заболевания соединительной ткани.
  3. Заболевания бронхопульмональной системы, плевры и органов средостения.
  4. Заболевания органов брюшной полости и диафрагмы.
  5. Климактерическая кардиопатия.
  6. Заболевания позвоночника, передней грудной стенки, плечевого пояса.

Дифференциальная диагностика стабильной стенокардии и других заболеваний сердечно-сосудистой системы. Различные заболевания сердечно-сосудистой системы сопровождаются болями в области сердца. Прежде всего стабильную стенокардию напряжения следует отличать от других форм стенокардии и инфаркта миокарда.

Сделать это можно с помощью диагностических критериев различных форм стенокардии и инфаркта миокарда, изложенных далее в соответствующих главах.

Инфаркт миокарда отличается от стенокардии значительно большей интенсивностью и продолжительностью болей в области сердца, неэффективностью приема нитроглицерина, характерными электрокардиографическими признаками (наличие зубца Q — признака некроза, куполообразным подъемом интервала SТ с последующим снижением и формированием отрицательного коронарного зубца Т), наличием резорбционно-некротического синдрома (в том числе повышенное содержание в крови кардиоспецифических ферментов — КФК-МВ, ЛДГ 1, тропонина).

Воспалительные заболевания сердца практически всегда сопровождаются кардиалгиями, которые иногда бывает трудно отличитъ от стенокардии. Диагностические критерии миокардита, перикардита, инфекционного эндокардита изложены в соответствующих главах.

Здесь же следует подчеркнуть, что для миокардитов характерна связь появления кардиалгий и других неприятных ощущений:

  • в области сердца с перенесенной вирусной инфекцией;
  • постоянные (чаще ноющие, реже — колющие) боли в области сердца (обычно в области верхушки);
  • неспецифические изменения ЭКГ (преимущественно снижение амплитуды зубца Т, иногда отрицательный, но несимметричный зубец Т);
  • удлинение интервала РQ, различные степени атриовентрикулярной блокады и аритмии сердца; положительный эффект противовоспалительной терапии.

Основными клиническими симптомами фибринозного перикардита являются постоянные колющие или сжимающие боли в области сердца (преимущественно слева от грудины в области III—IV межреберья), усиливающиеся при дыхании, запрокидывании головы назад, надавливании в месте ощущения боли, шум трения перикарда (выслушивается в зоне абсолютной тупости сердца), характерные изменения ЭКГ в виде конкордатного смещения интервала SТ кверху.

Экссудативный перикардит проявляется преимущественно одышкой, расширением границ сердца во все стороны, обнаружением жидкости в полости перикарда при эхокардиографии, низким вольтажем ЭКГ.

В диагностике эндокардитов важная роль принадлежит оценке аускультативной симптоматики (изменение тембра систолического шума, появление диастолического шума), данным эхокардиографического исследования (признаки поражения клапанного аппарата, наличие вегетации), появлению тромбоэмболического синдрома, лихорадке. Аортиты имеют разнообразную этиологию, но чаще всего речь идет о сифилитическом аортите.

При этом имеет место поражение коронарных артерий, иногда со значительным сужением их просвета. У больных, страдающих сифилитическим аортитом, может быть достаточно выраженный синдром стенокардии. Характер боли может существенно не отличаться от стенокардии напряжения атеросклеротического генеза.

Характерными особенностями сифилитического аортита, помогающими его распознавать, являются: наличие рентгенологических и эхокардиографических симптомов аневризмы грудного отдела аорты, аускультативных признаков недостаточности клапана аорты, положительные серологические реакции на сифилис.

Пороки сердца могут сопровождаться болями в области сердца, однако эти боли почти никогда не имеют типичных особенностей. Чаще всего боли в области сердца бывают колющего характера, не имеют четкой связи с нагрузкой (при нагрузке больного беспокоит преимущественно одышка), могут быть постоянными. Пороки сердца имеют соответствующую аускультативную картину и верифицируются с помощью фонокардиографии и эхокардиографии.

Кардиалгии могут наблюдаться также при идиопатических кардиомиопатиях. Однако следует подчеркнуть, что боли в области сердца наиболее характерны для гипертрофической кардиомиопатии (иногда это доминирующая, а порой единственная жалоба) и редко наблюдаются при дилатационной и обструктивной кардиомиопатии (при этих видах кардиомиопатии доминируют одышка и другие проявления сердечной недостаточности).

Боли при идиопатических кардиомиопатиях обычно не соответствуют критериям классической стенокардии, хотя в ряде случаев отмечается связь кардиалгий с физической нагрузкой, однако без четкого купирующего эффекта нитроглицерина.

При постановке диагноза идиопатической кардиомиопатии следует принимать во внимание преимущественно молодой возраст больных, кардиомегалию, прогрессирующую сердечную недостаточность, наличие разнообразных аритмий, отсутствие признаков атеросклероза и атерогенной дислипидемии, типичные эхокардиографические признаки.

Артериальные гипертензии нередко сопровождаются болями в области сердца. Следует также учесть, что артериальная гипертензия является фактором риска ИБС. Характерной особенностью кардиалгий при артериальной гипертензии является четкая связь появления боли в области сердца с повышением артериального давления — гемодинамические боли по определению М.С. Кушаковского.

Это обычно длительные ноющие боли или ощущение тяжести в области сердца. У лиц среднего и пожилого возраста следует исключить или подтвердить боли в области сердца, обусловленные ИБС. Для диагностики ИБС у лиц с артериальной гипертензией могут быть использованы амбулаторное ЭКГ-мониторирование, радиоизотопная сцинтиграфия, стресс-эхокардиография и нагрузочные ЭКГ-пробы (в зависимости от величины артериального давления, но, конечно, не на высоте остро возникшего повышения артериального давления).

Кроме того, при развитии ИБС у больного артериальной гипертензией боли в области сердца приобретают типичный для стенокардии характер. При расслаивающей аневризме аорты характерны интенсивные боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, боль то затихающая, то резко усиливающаяся.

Возникает необходимость дифференциальной диагностики прежде всего с инфарктом миокарда, нередко — со стенокардией. Дифференциальная диагностика стенокардии и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) обычно больших трудностей не представляет. М. Злочевский (1978) выделяет три варианта болей при ТЭЛА:

  1. Ангинозоподобный (более характерен для тромбоэмболии крупных ветвей или главного ствола легочной артерии);
  2. Легочно-плевральный (при развитии инфаркта легкого с вовлечением плевры);
  3. Смешанный.

Боль при ТЭЛА интенсивная, локализуется за грудиной, появляется внезапно (вне связи с физической нагрузкой), сопровождается одышкой, часто кровохарканьем.

В диагностике ТЭЛА большое значение имеют ЭКГ-изменения (внезапные отклонения электрической оси сердца вправо, появление высоких остроконечных зубцов Р в отведениях II, III, АVF, V1-2, появление синдрома SI, QIII, смещение интервала SТIII кверху от изолинии), данные рентгенологического исследования легких, повышение температуры тела, падение артериального давления.

Опухоли сердца — редкая патология. Опухоли сердца бывают первичными доброкачественными (миксома, рабдомиома, фиброма, липома, папиллярная фиброэластома — исходят из эндокарда, гемангиома, тератома), первичными злокачественными (ангиосаркома, рабдомиосаркома, фибросаркома) и вторичными злокачественными (метастатическими).

Наиболее характерными клиническими проявлениями опухолей сердца являются застойная сердечная недостаточность, нарушения сердечного ритма и проводимости, приступы синкопе (особенно при перемене положения тела), эмболический синдром, вовлечение в патологический процесс перикарда (обычно экссудативный перикардит), боли в области сердца.

Кардиалгия появляется, как правило, при вовлечении в патологический процесс перикарда. Боль в области сердца усиливается при вдохе, носит неопределенный, но обычно постоянный характер. Часто прослушивается шум трения перикарда. Указанные клинические особенности позволяют сравнительно легко провести дифференциальную диагностику стенокардии и кардиалгии при опухоли сердца.

Важную роль в дифференциальной диагностике играет также эхокардиография. Необходимость дифференциальной диагностики стенокардии и нейроциркуляторной дистонии (НЦД) возникает очень редко, и можно сказать, что тема малоактуальна. Объясняется это тем, что НЦД — заболевание людей молодого возраста (преимущественно юношей, подростков, молодых женщин и мужчин в возрасте до 30 лет).

Помощь при приступе

Помощь при приступе

Длительный приступ стенокардии может привести к инфаркту миокарда В случае несильного приступа стенокардии он проходит самостоятельно в течение нескольких минут. Если же приступ сильный и протекает тяжело, необходимо вызвать скорую помощь. До этого можно принять экстренные меры, которые помогут облегчить состояние больного до приезда врача.

При стенокардии напряжения нужно в первую очередь прекратить физическую нагрузку и успокоиться. Несложные меры экстренной помощи помогут улучшить состояние больного:

  1. Помочь больному принять удобную позу.
  2. Больного нужно положить или посадить так, как ему будет удобнее. Рекомендуется положение лежа, но таким образом, чтобы голова была немного приподнята.

  3. Обеспечить приток свежего воздуха. Больному нужно расстегнуть воротник, ремень, открыть форточку, чтобы было снять приступ одышки.
  4. Дать Нитроглицерин.
  5. Нитроглицерин является одним из основных препаратов при сердечных приступах. Он позволяет обеспечить поступление кислорода к миокарду, снизить артериальное давление и снять даже сильный приступ стенокардии.

    В том случае, если нитроглицерин не оказал действия, нужно вызвать врача, но не увеличивать дозировку препарата.

  6. Дать успокоительное средство.
  7. Во время приступа стенокардии у человека может начаться паника, возникает страх за свою жизнь. Чтобы снизить тревожность, можно дать легкий седативный препарат или Корвалол. Даже если срочные меры помогли снять приступ, необходимо обратиться к врачу за консультацией и обследованием.

Необходимо срочно вызывать скорую помощь в том случае, если приступ длится в течение 15 минут или более, а также если присоединились новые симптомы.

Также стоит помнить о том, чего нельзя делать при приступе стенокардии:

  • Нельзя давать больному нитроглицерин или принимать его самостоятельно, если нет уверенности, что приступ связан с работой сердца.
  • Нитроглицерин оказывает сильное воздействие на организм, значительно понижает артериальное давление, приводит к головокружению, поэтому принимать его беспричинно нельзя.
  • Также опасно принимать нитроглицерин в больших дозировках. Если он не действует, нужно срочно вызвать врача, но принимать больше 4 таблеток нитроглицерина может быть опасно.
  • При начинающемся приступе стенокардии можно выйти на свежий воздух, но ни в коем случае нельзя курить или принимать алкоголь.

Лечение

ИБС – хроническое прогрессирующее заболевание. Лечение стабильной стенокардии напряжения включает диету, отказ от курения, коррекцию других факторов риска, рациональную физическую активность, прием медикаментов и хирургическое вмешательство.

В лечении стенокардии используются разные группы лекарств, нередко в комбинациях друг с другом, с учетом сопутствующих заболеваний сердца и других органов. Самолечение в таком случае может вызвать осложнения и побочные эффекты. Поэтому терапию должен назначить кардиолог, а диагноз должен быть подтвержден дополнительными диагностическими исследованиями.

Нередко пациентам назначают антиангинальные препараты без углубленной диагностики, на основании только жалоб на боли в области сердца. Это неправильно, так как боль может быть связана с другим заболеванием. Прием лишних медикаментов невыгоден экономически и может нанести вред здоровью пациента.

Стандарт лечения стенокардии напряжения включает две большие группы лекарств: улучшающие прогноз и предупреждающие появление симптомов.

Медикаментозное лечение

Главная цель лечения стенокардии напряжения — уменьшить остроту симптомов и предотвратить ишемию или хотя бы уменьшить ее степень. Если возникает острый приступ, следует принять под язык нитроглицерин. Если у человека риск развития ИБС достаточно высок или ему уже диагностировали это заболевание, врач назначит ему регулярный прием препаратов, которые могут принадлежать к разным группам.

  1. Антитромбоцитарные препараты.
  2. Они препятствуют агрегации тромбоцитов. Каждый препарат этой группы уменьшает риск осложнений ишемии, но самый лучший эффект обычно достигается при одновременном назначении нескольких препаратов. Если к какому-то лекарству есть противопоказания, пациент должен принимать другой препарат. Бета-адреноблокаторы снижают проявления стенокардии.

    Кроме того, они лучше других препаратов предотвращают внезапную смерть и инфаркт. Они оказывают блокирующее действие на симпатическую стимуляцию сердца, уменьшают частоту сокращений сердца, систолическое артериальное давление, сердечный выброс и сократимость миокарда.

    Все это способствует более низкой потребности миокарда в кислороде, тем самым человек становится более устойчивым к физическим нагрузкам. Эти же препараты повышают порог фибрилляции желудочков. Большая часть пациентов довольно хорошо переносят такие лекарственные средства.

    Кроме того, они доступны. Доза подбирается путем постепенного увеличения. Это происходит до тех пор, пока не появятся побочные эффекты или брадикардия. Если пациент не может принимать препараты этой группы, ему назначают блокаторы кальциевых каналов, которые обладают отрицательным хронотропным эффектом.

  3. Нитраты, обладающие длительным действием. Их принимают внутрь, они также могут действовать через кожу.
  4. Их применение обусловлено в том случае, если применение максимально дозы бета-адреноблокаторов не приносит желаемого результата, то есть проявления стенокардии все равно сохраняются. Если эти проявление можно предусмотреть, нитраты назначаются для того, что предотвратить это.

    Мази с нитроглицерином часто заменяются пластырями с нитроглицерином, так как это удобнее и практичнее. Пластыри способствуют медленному высвобождению препарата, что способствует пролонгированному эффекту. После наклеивания пластыря физические нагрузки переносятся в течение суток.

    Толерантность к препаратам данной группы образуется чаще тогда, когда в плазме крови постоянно наблюдается концентрация препарата.

  5. Блокаторы кальциевых каналов. Применяются тогда, когда нитраты не помогают или же пациент их не переносит.
  6. Препараты данной группы особенно эффективны при спазме венечных артерий и АГ. Препараты отличаются друг от друга эффектами. Например, дигидропиридиновые лекарства не обладают хронотропным эффектом, а различаются по инотропному отрицательному эффекту.

    Дигидропиридины, обладающие коротким действием, способны вызвать рефлекторную тахикардию. Они же способствуют увеличению смертности. Стабильную стенокардию ими лечить нельзя. Дигидропиридины, обладающие длительным действием, чаще применяются с бета-адреноблокаторами.

  7. Нитроглицерин. Это мощный вазодилататор и релаксант гладкой мускулатуры.
  8. Основное действие распространяется на периферическое сосудистое русло, венозное депо и венечные сосуды. Сублингвально данный препарат назначают для того, чтобы купировать острый приступ или же предотвратить его перед нагрузкой. Облегчение наступает приблизительно через две минуты, а полное купирование происходит через пять минут.

    Длительность эффекта продолжается полчаса. Прием нитроглицерина можно повторить через пять минут, если сначала не достигается нужный эффект. Так можно сделать три раза. Больной должен всегда носить препарат с собой, чтобы его можно было быстро применить в нужное время.

    Таблетки должны храниться в контейнере, который плотно закрыт. Желательно, чтобы он был стеклянным и не пропускал свет. Это поможет сохранить его свойства. Надо помнить, что это лекарство теряет эффективность довольно быстро, поэтому держать его нужно в небольшом количестве и часто заменять.

Своевременная диагностика поможет избежать перехода стенокардии в более тяжелую форму, одной из которых является прогрессирующая стенокардия напряжения. Тщательно наблюдая за своим здоровьем, получится избежать серьезных осложнения, а здоровый образ жизни будет служить профилактикой возникновения стенокардии.

Помните, наше сердце — очень чуткий и функциональный орган. Если нарушается работа в нем, страдает весь организм, поэтому нельзя позволять себе небрежно относиться к нашему жизненному мотору.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение

При определении тактики хирургического лечения стабильной стенокардии напряжения необходимо учитывать ряд факторов: количество поражённых венечных артерий, фракцию выброса левого желудочка, наличие сопутствующего СД. Так, при одно — двухсосудистом поражении с нормальной фракцией выброса левого желудочка обычно начинают реваскуляризацию миокарда с чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики и стентирования.

При наличии двух–трёхсосудистого поражения и снижении фракции выброса левого желудочка менее 45% или наличии сопутствующего СД целесообразнее проводить аортокоронарное шунтирование (см. также Атеросклероз коронарных артерий).

  • Чрескожная ангиопластика (баллонная дилатация) — расширение суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии миниатюрным баллоном под большим давлением при визуальном контроле во время ангиографии.
  • Успех процедуры достигается в 95% случаев. При проведении ангиопластики возможны осложнения: смертность составляет 0,2% при однососудистом поражении и 0,5% при многососудистом поражении, ИМ возникает в 1% случаев, необходимость в аортокоронарном шунтировании появляется в 1% случаев; к поздним осложнениям относят рестенозы (у 35–40% больных в течение 6 мес после дилатации), а также появление стенокардии (у 25% пациентов в течение 6–12 мес).

  • Параллельно с расширением просвета венечной артерии в последнее время применяют стентирование — имплантацию в место сужения стентов (тончайших проволочных каркасов, предотвращающих рестеноз).
  • Коронарное шунтирование — создание анастомоза между аортой (или внутренней грудной артерией) и венечной артерией ниже (дистальнее) места сужения для восстановления эффективного кровоснабжения миокарда. В качестве трансплантата используют участок подкожной вены бедра, левую и правую внутренние грудные артерии, правую желудочно — сальниковую артерию, нижнюю надчревную артерию.

Показания для коронарного шунтирования (рекомендации Европейского общества кардиологов; 1997):

  • Фракция выброса левого желудочка менее 30%.
  • Поражение ствола левой венечной артерии.
  • Единственная непоражённая венечная артерия.
  • Дисфункция левого желудочка в сочетании с трёхсосудистым поражением, особенно при поражении передней межжелудочковой ветви левой венечной артерии в проксимальном отделе.

При проведении коронарного шунтирования также возможны осложнения — ИМ в 4–5% случаев (до 10%). Смертность составляет 1% при однососудистом поражении и 4–5% при многососудистом поражении. К поздним осложнениям аортокоронарного шунтирования относят рестенозирование.

При использовании артериальных трансплантатов шунты остаются открытыми у 90% пациентов в течение 10 лет. В течение 3 лет стенокардия возобновляется у 25% пациентов.

Возможные последствия и осложнения болезни

Согласно статистическим исследованиям, стенокардия напряжения довольно часто трансформируется в более сложные формы ИБС, особенно если речь идет о впервые возникшей или нестабильной разновидности недуга. В клинической практике наиболее часто диагностируются следующие осложнения заболевания:

  • инфаркт миокарда (некроз части сердечной мышцы на фоне хронического или острого нарушения коронарного кровообращения);
  • внезапная остановка деятельности сердца;
  • нарушения сердечного ритма;
  • хроническая сердечная недостаточность.

Отягощающими моментами, провоцирующими быстрое развитие осложнений, у пациентов со стенокардическим недугом являются немолодой возраст, наличие у больных эндокринных нарушений, в частности сахарного диабета, ожирения, повышенное давление артериальной крови, огрехи пищевого режима, прогрессирующий атеросклероз коронарных сосудов и многое другое.

Чтобы жить, не зная, что такое стенокардия напряжения и ее последствия, человеку необходимо поберечь свой организм еще в молодые годы. Только так он сможет избежать тяжелых осложнений со стороны сердечнососудистой системы в пожилом возрасте.

Прогноз и профилактика

Прогноз и профилактика

Для профилактики данного заболевания необходимо соблюдать ряд мер и правил по улучшению качества жизни:

  1. Следить за весом, соблюдать гипохолестериновую диету:
    • сократить приём жирной, солёной пищи;
    • отказаться от мучного, сладкого, острого, крепкого чая и кофе;
    • повысить потребление свежих овощей, фруктов и рыбы.
  2. Отказаться от вредных привычек.
  3. Посещать лечебную физкультуру.
  4. Вести активный образ жизни.
  5. Не пропускать приём назначенных врачом лекарственных препаратов.

Прогноз для больных со стабильной стенокардией зависит от функционального класса данного заболевания. Так, при III-IV ФК высок риск развития инфаркта миокарда, но несмотря на это, при соблюдении рекомендаций врача и правильном режиме, больные могут прожить от 20 лет и более.

В настоящее время хорошо изучена проблема ишемической болезни сердца. Найдены эффективные методы терапии и диагностики, разработаны качественные препараты для лечения. Благодаря этому заболевание уже не несёт такой угрозы для жизни, как ранее.

Однако, если вы внезапно почувствовали боль за грудиной, не стоит затягивать с походом к врачу, ведь имеется ряд других заболеваний с похожей клинической картиной. Будьте здоровы!

Источник: "medkarta.com; kakiebolezni.ru; gipocrat.ru; xn--80aaadngudabmt8azad2b7d1i.xn--p1ai; healthy2life.com; serdcelechim.ru; serdcemed.ru; cardio-life.ru; organserdce.com; ritmserdca.ru; cardiobook.ru"

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.