Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

I25 Хроническая ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — острое
или хроническое заболевание сердца,
обусловленное уменьшением или прекращением
доставки крови и кислорода к сердечной
мышце, возникающее в результате
патологических процессов в системе
коронарных артерий. Данный термин был
предложен группой экспертов по изучению
атеросклероза при ВОЗ в 1957 г. и принят
в качестве определения ИБС в 1962 г.

• атеросклероза коронарных артерий;

• спазма (неизмененных или
малоизмененных) коронарных артерий;

• эмболии коронарных артерий;

Стабильная стенокардия

• анемии;

• АГ;

• артериальной гипотензии;

• тахиили брадиаритмий.

ИБС широко распространена во многих
странах мира, ею болеют преимущественно
мужчины в возрасте 40-60 лет, у женщин
после 60 лет ИБС встречается с той же
частотой, что и у мужчин этого возраста.
Из всех причин смерти от сердечно-сосудистых
заболеваний на долю ИБС приходится
более 50%.

Классификация

• внезапная коронарная смерть
(первичная остановка сердца);

• стенокардия (впервые возникшая
стенокардия напряжения, стабильная
стенокардия напряжения различных (I-IV)
функциональных классов, прогрессирующая
стенокардия напряжения, стенокардия
покоя, спонтанная (особая)стенокардия);

• ИМ (с Q-зубцом (ранее именовавшийся
как «трансмуральный», «крупноочаговый»)
и без Q-зубца (ранее именовавшийся как
«мелкоочаговый», «субэндокардиальный»);

• постинфарктный кардиосклероз
(старый, перенесенный ранее ИМ);

• нарушения ритма сердца (имеются в
виду лишь связанные с ишемией миокарда);

• сердечная недостаточность (связанная
с поражением миокарда вследствие ИБС).

Необходимо отметить, что за прошедшие
30 лет со времени создания классификации
ИБС, предложенной экспертами ВОЗ в 1979
г., произошли существенные изменения в
понимании патогенеза и в возможностях
лечения многих клинических форм ИБС. В
связи с этим в последние годы появились
ряд новых терминов (например, «острый
коронарный синдром», «нестабильная
стенокардия») и ряд новых классификаций
некоторых форм ИБС (например, «универсальное
определение ИМ», классификация ИМ 2007
г.). Они не нашли своего отражения в
классификации ВОЗ 1979 г. и будут представлены
в соответствующих разделах данного
учебника.

• на немодифицируемые, к которым
относят мужской пол, возраст и
наследственную предрасположенность;

— дислипидемия (высокая концентрация
общего холестерина в крови ({amp}gt;240 мг/дл)
и ЛПНП {amp}gt;160 мг/дл, снижение концентрации
ЛПВП, повышение содержания триглицеридов);

— АГ;

— курение;

— гиподинамия (физическая
детренированность);

— избыточная масса тела и высококалорийное
питание;

— сахарный диабет или нарушение
толерантности к глюкозе.

I25.6
Бессимптомная ишемия миокарда

I25.8
Другие формы ишемической болезни сердца

I20
Стенокардия [грудная жаба]

I20.1
Стенокардия с документально подтвержденным
спазмом

I20.8
Другие формы стенокардии

В
клинической практике удобнее пользоваться
классификацией ВОЗ, поскольку в ней
учтены разные формы заболевания. В
официальной медицинской статистике
используют МКБ-10.

Классификация
стабильной стенокардии

1.1.
стенокардия напряжения впервые возникшая.

1.2.
стенокардия напряжения стабильная с
указанием ФК (I-IV).

1.3.
стенокардия спонтанная (вазоспастическая,
особая, вариантная, Принцметала).

В
последние годы в связи с широким
внедрением объективных методов
обследования (нагрузочные пробы, суточное
мониторирование ЭКГ, перфузионная
сцинтиграфия миокарда, коронароангиография)
начали выделять такие формы хронической
коронарной недостаточности, как
безболевая ишемия миокарда и кардиальный
синдром Х (микроваскулярная стенокардия).
Впервые возникшая стенокардия –
продолжительность до 1 месяца с момента
появления. Стабильная стенокардия –
продолжительность более 1 месяца.

Таблица
1

ФК
тяжести стабильной стенокардии напряжения
согласно классификации

Канадской
ассоциации кардиологов (L. Campeau, 1976)

ФК

Признаки

I

«Обычная
повседневная физическая активность»
(ходьба или подъем по лестнице) не
вызывает стенокардии. Боли возникают
только при выполнении очень интенсивной,
или очень быстрой, или продолжительной
ФН.

II

«Небольшое
ограничение обычной физической
активности», что означает возникновение
стенокардии при быстрой ходьбе или
подъеме по лестнице, после еды или на
холоде, или в ветреную погоду, или при
эмоциональном напряжении, или в первые
несколько часов после пробуждения;
во время ходьбы на расстояние больше
200 м (двух кварталов) по ровной местности

или
во время подъема по лестнице более
чем на один пролет в обычном темпе при
нормальных условиях.

III

«Значительное
ограничение обычной физической
активности»– стенокардия возникает
в результате спокойной ходьбы на
расстояние от одного до двух кварталов
(100-200 м) по ровной местности или при
подъеме по лестнице на один пролет в
обычном

темпе
при нормальных условиях.

IV

«Невозможность
выполнения какой-либо физической
нагрузки без возникновения неприятных
ощущений», или стенокардия может
возникнуть в покое.

Показаниями
для применения метода МСКТ являются:
1) выявление коронарного атеросклероза
на основании обнаружения и количественной
оценки коронарного кальциноза; 2)
неинвазивная коронарография; 3)
неинвазивная шунтография (артериальные
и венозные шунты); 4) компьютерная
томография артерий, анатомии и функции
камер сердца при врожденных и приобретенных
болезнях сердца;

5) исследование аорты,
легочной артерии, периферических артерий
и вен. Проведение МСКТ и электронно-лучевой
томографии с целью выявления кальциноза
коронарных артерий оправдано: 1) при
обследовании мужчин в возрасте 45-65 лет
и женщин в возрасте 55-75 лет без установленных
ССЗ с целью раннего выявления начальных
признаков коронарного атеросклероза;

ческий
тест у пациентов в возрасте до 65 лет с
сомнительными результатами нагрузочных
тестов или наличием традиционных
коронарных ФР при отсутствии установленного
диагноза ИБС; 4) для проведения
дифференциального диагноза между
хронической сердечной недостаточностью
ишемического и неишемического генеза
(кардиопатии, миокардиты).

Ангиографическое
исследование коронарных артерий
(коронарография) относится к группе
инвазивных диагностических методов,
целью которого является определение
анатомии коронарного русла, а также
степени обструкции коронарных артерий.
Выполнение данного исследования
необходимо как для уточнения диагноза
(в тех случаях, когда исключить ИБС
невозможно при помощи неинвазивных
диагностических методов), так и для
планирования последующей тактики
лечения (изолированная

медикаментозная
терапия, чрескожное коронарное
вмешательство (ЧКВ) или коронарное
шунтирование (КШ)) у пациентов, которым
верифицирован диагноз ИБС.

Это
лечение назначают больным при приступах
стенокардии или при

диагностике
эпизодов ишемии миокарда с помощью
инструментальных

методов.
Антиангинальные препараты (препараты,
предупреждающие

приступы
стенокардии) за счет профилактики ишемии
миокарда, значи-

тельно
улучшают самочувствие больных и повышают
переносимость ими

физической
нагрузки.

В
настоящее время существуют три основных
группы антиангинальных

препаратов:
ББ, нитраты и пролонгированные АК.

Рекомендуется
именно такая последовательность
назначения этих

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

классов
лекарственных средств для лечения ССЗ,
а также использование

их
различных комбинаций.

Бета-адреноблокаторы.
Блокаторы бета-адренергических рецеп-

торов
широко используют при лечении стенокардии,
т.к. они способны

уменьшать
адренергическое влияние на сердце,
благодаря чему снижа-

ются
ЧСС, САД, реакция сердечно-сосудистой
системы на ФН и эмоцио-

нальный
стресс. Это, в свою очередь, приводит к
снижению потребления

кислорода
миокардом и устраняет дисбаланс между
его потребностью и

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

доставкой
к ишемизированной зоне миокарда.

ББ
различаются: по селективности действия
в отношении

β1-адренорецепторов,
расположенных в сердце; по наличию или
отсутст-

вию
дополнительных свойств, в первую очередь
– способности вызывать

вазодилатацию;
наличию или отсутствию собственной
симпатомимети-

ческой
активности; по продолжительности
действия. Предпочтение при

лечении
больных ИБС следует отдавать селективным
ББ, не имеющим

собственной
симпатомиметической активности,
липофильным, обладаю- щим значительным
периодом полувыведения. Такие препараты
имеют все

Стабильная стенокардия. Функциональный класс

положительные
свойства ББ; при их назначении снижается
риск побочных

эффектов
по сравнению с неселективными ББ; их
можно принимать 2 или

1
раз в сутки.

В
настоящее время, очевидно, что предпочтение
следует отдавать

Общие сведения

Стабильная стенокардия – наиболее распространенная клиническая форма ИБС с устойчивым течением и отсутствием признаков ухудшения на протяжении нескольких недель. Стабильная стенокардия относится в кардиологии к разновидности стенокардии напряжения и проявляется характерной болью, постепенно нарастающей при определенных нагрузках и прекращающейся при их снятии. В моменты физического и эмоционального напряжения венечные артерии не могут обеспечить повышенную потребность сердечной мышцы в кислороде, что вызывает острую преходящую ишемию миокарда и развитие приступа стабильной стенокардии.

Почти 70% больных стабильной стенокардией составляют мужчины (среди возрастной группы моложе 50 лет этот процент еще выше). Стабильная стенокардия у мужчин проявляется обычно в возрасте 50-60 лет, у женщин — в 65-75 лет.

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия

1. Спонтанная стенокардия

Спонтанная
(особая) стенокардия характеризуется
приступами ангинозных болей, возникающими
без видимой связи с факторами, ведущими
к повышению потребности миокарда в
кислороде. У большинства больных приступы
развиваются в строго определенное время
суток, чаще ночью или в момент пробуждения.
Структурно болевой синдром состоит из
серии болевых эпизодов, чередующихся
с безболевыми паузами (в виде цепочки
с 3-5 болевыми эпизодами).

2-ой функциональный класс стабильной стенокардии напряжения

Нередко названная
стенокардия сопровождается различными
нарушениями сердечного ритма. У
значительного числа больных вазоспастической
стенокардией определяется стенозирующий
коронарный атеросклероз. В таких случаях
вазоспастическая стенокардия может
сочетаться со стенокардией напряжения.
Причинами вазоспазма могут быть курение,
нарушение состава электролитов (калий,
магний), холод, аутоиммунные заболевания.

Причины стабильной стенокардии

Главной причиной стабильной стенокардии является атеросклеротическое поражение сосудов сердца, приводящее к их выраженному стенозу (у 90-97% больных). Для развития приступа стабильной стенокардии утрата просвета коронарных артерий должна составлять более 50-75%.

К резкому уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы может приводить длительный спазм на уровне мелких интрамиокардиальных венечных сосудов, связанный с локальной гиперчувствительностью гладкомышечных клеток сосудистой стенки к различным стимулам и изменению тонуса вегетативной нервной системы. У больных пожилого возраста ангинозный приступ может рефлекторно сопровождать приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, скользящие грыжи пищевода, опухоль кардиального отдела желудка.

Стабильная стенокардия может развиваться при ревматоидном поражении соединительной ткани, дистрофии коронарных артерий при амилоидозе, относительной коронарной недостаточности, обусловленной аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.

Спровоцировать приступ стабильной стенокардии может обильная еда, холодная ветреная погода, стресс. К факторам риска развития атеросклероза коронарных артерий и стабильной стенокардии также можно отнести артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и ожирение, сахарный диабет, генетическую предрасположенность, табакокурение, гиподинамию, у женщин – преждевременную менопаузу, длительный прием КОК. Чем более выражена патология коронарных артерий, тем ниже порог развития приступа стабильной стенокардии в ответ на провоцирующие факторы.

Физикальное обследование

При
осмотре больного необходимо обращать
внимание на наличие признаков нарушения
липидного обмена: ксантомы, ксантелазмы,
краевое помутнение роговицы в виде
«старческой дуги», и стенозирующего
поражения магистральных артерий –
сонных, подключичных и др. Во время ФН,
иногда в покое при аускультации могут
прослушиваться 3-й или 4-й сердечные
тоны, а также систолический шум на
верхушке сердца как признак ишемической
дисфункции папиллярных мышц и митральной
регур-

гитации.
Патологическая пульсация в предсердной
области указывает на наличие аневризмы
сердца. При осмотре больного необходимо
оценить индекс массы тела и отношение
ОТ/ОБ, определить ЧСС, параметры пульса,
АД на обеих руках.

Классификация стабильной стенокардии

В зависимости от уровня переносимой нагрузки выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии.

К I классу стабильной стенокардии относятся легкие формы с начальными проявлениями заболевания. Ангинозные приступы возникают редко, только при длительном и чрезмерном физическом усилии и исчезают при прекращении или замедлении темпа нагрузки. Обычные нагрузки (ходьба со скоростью 5 км/ ч) переносятся хорошо и дискомфорта не вызывают.

Для II класса стабильной стенокардии характерно развитие приступов при быстром темпе ходьбы на расстояние {amp}gt;500 м и при подъеме более чем на 1 этаж (особенно в утренние часы, в холодную и ветреную погоду, после приема пищи, при эмоциональном стрессе). Боль не купируется прекращением нагрузки. Скорость ходьбы ограничена до 4 км/ч.

III класс проявляется выраженным снижением физической активности, появлением приступов загрудинной боли при обычной ходьбе на расстояние

Больные с IV функциональным классом относятся к наиболее тяжелой группе и не способны выполнить минимальную физическую работу без развития приступа. Симптомы стабильной стенокардии развиваются при медленной ходьбе менее чем на 100 м, вставании со стула, надевании обуви, даже в состоянии покоя.

Лабораторные исследования

Лабораторные
исследования позволяют выявить ФР ССЗ,
установить возможные причины и
сопутствующие состояния, провоцирующие
ишемию миокарда. Минимальный перечень
биохимических показателей при первичном
обследовании больного с подозрением
на ИБС и стенокардию включает определение
содержания в крови: общего холестерина
(ХС); холестерина липопротеидов высокой
плотности (ХС ЛПВП), холестерина
липопротеидов низкой плотности (ХС
ЛПНП), триглицеридов (ТГ), гемог-

лобина,
глюкозы, АСТ, АЛТ, креатинина. Дополнительные
лабораторные показатели, позволяющие
оценить патогенез заболевания и его
прогноз: параметры гемостаза (тромбоциты
крови, АЧТВ, время свертываемости,
фибриноген и др.), высокочувствительный
С-реактивный белок. При наличии ожирения
желательно проведение теста с нагрузкой
глюкозой, определение уровня HbA1с.

Симптомы стабильной стенокардии

Локализация боли

Локализация боли

Какие симптомы характерны для стабильной стенокардии в зависимости от фк? На самом-то деле не симптомы являются критерием фк, а тот момент, какой объем физической нагрузки приводит к их возникновению. Итак, классический приступ стенокардии характеризуется типичным болевым синдромом. Основной жалобой, которую озвучивает пациент, является боль.

В некоторых ситуациях, стараясь передать свои ощущения, пациент сжимает кулак и кладет его на грудь, характеризуя свою жалобу, словно на грудь положили тяжелую плиту. Боли могут быть тупыми или ноющими. При стабильной стенокардии для боли характерна иррадиация (распространение) в другие участки тела. Пациент может указывать на распространение боли в левую половину шеи, нижней челюсти и лопатки.

Кроме основных симптомов, характерных для стенокардии, пациента могут беспокоить перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка, потливость, слабость. Этот перечень симптомов может сужаться или расширяться в индивидуальном порядке. Длительность болевого приступа не превышает 15 минут. Не менее важной особенностью болевого приступа при стенокардии является его связь с физической или эмоциональной нагрузкой, при прекращении которой симптомы уходят.

Стабильная стенокардия проявляется возникновением ангинозных приступов во время ходьбы, физического усилия или сильного эмоционального напряжения. Больные стабильной стенокардией обычно предъявляют жалобы на неприятные ощущения в груди (тяжесть, давление, удушье) или явную боль за грудиной, имеющую сжимающий, распирающий, давящий или жгучий характер. Боль иррадиирует в левое плечо и руку, межлопаточную область, нижнюю челюсть, область эпигастрия, реже — в обе стороны грудной клетки, задние отделы шеи, ниже пупка.

Во время приступа стабильной стенокардии больны не могут вздохнуть полной грудью, обычно прижимают к грудине ладонь или кулак, стараются замедлить темп движения, замереть, принять положение стоя или сидя. Болевой синдром сопровождается чувством «страха смерти», быстрой утомляемостью, потоотделением, тошнотой, рвотой, повышением АД (реже гипотонией), учащением сердечного ритма (тахикардией).

Приступ стабильной стенокардии постепенно нарастает, продолжается от 1 до 10-15 мин и быстро стихает после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина (обычно в течение 5 минут). Если болевой приступ затянулся свыше 15-20 минут, следует предположить его перерастание в инфаркт миокарда. У молодых пациентов иногда проявляется феномен «прохождения через боль», при котором боль уменьшается или исчезает при увеличении интенсивности нагрузки из-за лабильности тонуса сосудов.

1. Электрокардиография

Одним
из наиболее важных методов диагностики
ишемии миокарда при стенокардии, является
ЭКГ. Особую ценность имеет ЭКГ, снятая
во время болевого эпизода. К сожалению,
это удается редко, в основном при
стационарном наблюдении за больным. Во
время ишемии миокарда на ЭКГ фиксируются
изменения конечной части желудочкового
комплекса – сегмента ST и зубца Т.

Острая
ишемия обычно приводит к транзиторному
горизонтальному или косонисходящему
снижению сегмента ST и уплощению или
инверсии зубца Т. Иногда отмечается
подъем сегмента ST, что свидетельствует
о более тяжелой трансмуральной ишемии
миокарда. В отличие от острого ИМ, при
стенокардии все отклонения сегмента
ST быстро нормализуются после купирования
симптомов.

артерии,
резко выраженных гипертрофии левого
желудочка (ГЛЖ) и гипертрофии правого
желудочка (ГПЖ), гипертрофической
кардиомиопатии, блокаде ветвей левой
ножки пучка Гиса, опухолях и травмах
сердца. Дифференциальная диагностика
этих состояний базируется на оценке
ЭКГ во время острого периода ИМ, когда
в динамике имеет место типичная эволюция
ЭКГ – от монофазной ЭКГ периода
повреждения до двухфазной

– в
подострый и рубцовый периоды. При
изменениях ЭКГ, обусловленных ГЛЖ,
опухолями и травмами сердца, отсутствует
динамика начальной и конечной частей
желудочкового комплекса.

Диагностика стабильной стенокардии

Нагрузочные тесты

Нагрузочные тесты

Диагностика стенокардии основана на жалобах, данных анамнеза, осмотра, лабораторных и инструментальных методах исследования. Лишь комплекс диагностических методов, а не взятый один из них изолированно, помогает двигаться в верном направлении. Типичный болевой приступ не вызывает затруднений в диагностике. В зависимости от того, какой уровень нагрузки провоцирует возникновение приступа. Выставляется соответствующий функциональный класс.

Диагностика стенокардии включает лабораторные методы исследования, а также инструментальные: электрокардиографическое исследование, нагрузочные тесты, УЗИ сердца, рентген грудной клетки, коронароангиография.

При типичном проявлении стабильной стенокардии диагноз в 75 % случаев можно установить исходя из анамнеза, данных осмотра, аускультации и ЭКГ. Основной критерий – четкая связь болевого синдрома с ходьбой, физической нагрузкой, эмоциональными переживаниями и исчезновение в покое или после приема нитроглицерина.

Изменения на ЭКГ в состоянии покоя у большинства больных стабильной стенокардией не отмечаются; на ЭКГ, выполненной во время ангинозного приступа, признаком острой ишемии является снижение сегмента ST, уплощение или инверсия зубца T во многих грудных отведениях, нарушение сердечного ритма. При сомнении в диагнозе стабильной стенокардии проводят суточное мониторирование ЭКГ, выявляющее чередование болевых и безболевых эпизодов ишемии миокарда и определяющее длительность ишемических изменений.

Велоэргометрия и тредмил-тест позволяют оценить уровень переносимой физической нагрузки без развития приступа с одновременной регистрацией ЧСС и ЭКГ, измерением АД. Критерием положительной нагрузочной пробы при ВЭМ является смещение сегмента ST более 1 мм, продолжительностью более 0,08 с или развитие приступа стабильной стенокардии. При невозможности выполнения ВЭМ и тредмил-теста проводится чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС) с целью искусственного увеличения ЧСС и провокации ангинозного приступа.

ЭхоКГ в покое используют для дифференциальной диагностики боли при стабильной стенокардии с болью в груди некоронарного генеза. Более информативная и чувствительная стресс-ЭхоКГ выявляет ишемические нарушения, локальные участки акинезии миокарда желудочка, гипокинезии и дискинезии, которых не было в покое.

Перфузионная сцинтиграфия миокарда (с Tl-201 или Tc-99), дополненная физической нагрузкой или фармакологической пробой, проводится для оценки кровоснабжения миокарда, выявления недостаточно перфузируемых участков, степени поражения коронарных артерий.

Клинико-лабораторная диагностика стабильной стенокардии больше имеет вспомогательное значение: определение гематокрита, уровней глюкозы, общего холестерина, ЛПНП и ЛПВП, ЛДГ, АСТ И АЛТ, креатинина, Т3, Т4, ТТГ важно для выявления сопутствующей патологии, факторов риска, исключения других причин болевого синдрома.

Диагностическая КТ-коронарография является эталонным методом диагностики состояния коронарного русла: позволяет определить тип кровоснабжения миокарда, наличие коронарного атеросклероза, оценить тяжесть стенозов, выявить аномальную анатомию коронарных артерий, определиться в выборе метода лечения стабильной стенокардии.

Сцинтиграфия
миокарда – метод визуализации сердечной
мышцы, основанный на способности
интактного или, наоборот, некротизированного
миокарда накапливать радионуклеидные
соединения. Чаще всего используется
перфузионная сцинтиграфия с 201Те
(таллием), позволяющая выявлять локальные
нарушения коронарного кровотока. Причем,
возможности метода существенно
расширяются при регистрации сцинтиграмм
на

высоте
пробы с дозированной физической нагрузкой
или во время дипиридамолового теста. В
таких условиях имеется возможность
дифференциации ишемизированной, но
сохранившей жизнеспособность сердечной
мышцы от рубцовой нежизнеспособной
ткани. Вначале исследуют распределение
радиофармпреперата (РФП) на высоте
нагрузочного теста.

Появление «холодного
очага» в одном из сегментов ЛЖ
свидетельствует о сниженной перфузии,
которая может быть обусловлена наличием
здесь как преходящей ишемии миокарда,
индуцированной нагрузочным тестом, так
и рубцовой тканью. Поскольку ишемизированная
мышца, сохранившая свою жизнеспособность,
с течением времени все же медленно
накапливает РФП, на отсроченных
сцинтиграммах, зарегистрированных
через 3-4 ч после введения таллия, дефект
распределения препарата исчезает.

В
отличие от этого рубцовая ткань не может
накапливать радиоактивный препарат, и
на отсроченных сцинтиграммах дефект
перфузии сохраняется. В некоторых
случаях, когда речь идет о существовании
в ЛЖ участков гибернирующего («спящего»)
и/или оглушенного миокарда, при повторном
исследовании через 3-4 ч после введения
препарата дефект распределения может
остаться. В этих случаях рекомендуется

повторить
исследование через 24 ч. Нормализация
распределения таллия на таких поздних
сцинтиграммах указывает на сохранившуюся
жизнеспособность сердечной мышцы
(гибернирующий или «оглушенный» миокард).
При наличии в сердечной мышце рубцовой
ткани «холодный очаг» продолжает
фиксироваться даже через 24 ч от начала

исследования.
Выполнение сцинтиграфии миокарда с
таллием наиболее показано у

больных
ИБС с атипичным болевым синдромом и
неинформативной или малоинформативной
ЭКГ при проведении функциональных
нагрузочных тестов (отрицательная или
сомнительная проба, наличие блокады
ножек пучка Гиса, выраженной гипертрофии
миокарда и т.п.).

Острейший
период: формирование
высокого остроконечного зубца

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

Т
(ишемия) и подъем сегмента ST (повреждение).
Сегмент ST имеет гори-

зонтальную,
вогнутую, выпуклую или косовосходящую
форму, может сли-

ваться
с зубцом Т, образуя монофазную кривую.
В отведениях, характери-

зующих
противоположные инфаркту зоны миокарда,
может регистриро-

ваться
реципрокная депрессия сегмента ST.

Острый
период: появляется
патологический зубец Q или комплекс

QS.
Патологическим считается зубец Q
продолжительностью более 0,03 с и

амплитудой
более . амплитуды зубца R в отведениях
I, aVL, V1-V6 или более

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

.
амплитуды зубца R в отведениях II, III и
aVF. Зубец R может уменьшиться

или
исчезнуть, а в противоположных отведениях
– увеличиться.

Подострый
период: сегмент
ST возвращается к изолинии, формирует-

ся
отрицательный зубец Т.

Период
рубцевания (постинфарктный
кардиосклероз): амплитуда

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

отрицательного
зубца Т уменьшается, со временем он
становится изоэ-

лектричным
и положительным. Сегмент ST на изолинии.
Зубец Q обычно

сохраняется,
однако в ряде случаев он может уменьшиться
или исчезнуть

за
счет компенсаторной гипертрофии
здорового миокарда.

Данные
изменения ЭКГ характерны для инфаркта
миокарда с зубцом

Q
(крупноочагового, трансмурального). ИМ
без зубца Q (мелкоочаговый,

интрамуральный,
субэндокардиальный) диагностируется
на основании

динамических
изменений сегмента ST и зубца T.

1. Диагностика инфаркта миокарда

ЭКГ,
зарегистрированная в покое, вне болевого
приступа, у больного без ИМ в анамнезе,
может оказаться нормальной. Во время
пробы с ФН пациент выполняет возрастающую
нагрузку на тредмиле или велоэргометре,
при этом постоянно регистрируются ЧСС
и ЭКГ, через регулярные промежутки
времени (1-3 мин) контролируется АД.

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

Проба
с нагрузкой является более чувствительным
и специфичным методом диагностики
ишемии миокарда, чем ЭКГ в покое и
считается методом выбора при обследовании
больных с подозрением на стабильную
стенокардию. Пробу с нагрузкой следует
проводить после тщательного анализа
симптомов и физического обследования,
регистрации ЭКГ в покое, с учетом
показаний и противопоказаний.

Основные
показания к проведению нагрузочных
проб

  • дифференциальная
    диагностика ИБС;

  • определение
    индивидуальной толерантности к ФН у
    больных с установленным диагнозом ИБС
    и уточнение ФК стенокардии;

  • оценка
    эффективности лечебных, в т.ч. хирургических
    и реабилитационных мероприятий;

  • экспертиза
    трудоспособности больных ССЗ;

  • оценка
    прогноза;

  • оценка
    эффективности антиангинальных
    препаратов.

Лечение стабильной стенокардии

Целью лечения стабильной стенокардии является уменьшение частоты и интенсивности приступов и снижение риска осложнений: инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, внезапной смерти. В основе фармакологической терапии – назначение трех основных групп противоишемических препаратов: нитратов, b-адреноблокаторов и блокаторов медленных кальциевых каналов, снижающих потребность миокарда в кислороде.

Для быстрого купирования болевого приступа стабильной стенокардии применяют нитроглицерин сублингвально – таблетированные формы или спрей. Нитраты пролонгированного действия (изосорбида динитрат, пентаэритритила тетранитрат) назначаются для профилактики приступов стабильной стенокардии с частотой развития 1 раз в неделю.

При стабильной стенокардии целесообразно применение b-адреноблокаторов: неселективных (пропранолол, надолол), кардиоселективных (бисопролол, атенолол), вызывающих расширение периферических сосудов (карведилол). Эффективны в лечении стабильной стенокардии блокаторы кальциевых каналов — верапамил, нифедипин, их сочетание, а также ретардные формы. Обязательными средствами терапии стабильной стенокардии являются антиагреганты, гиполипидемические средства.

Оперативное лечение стабильной стенокардии заключается в реваскуляризации миокарда, и включает чрескожную ангиопластику (баллонную дилатацию) или стентирование суженного атеросклеротическим процессом участка венечной артерии; аортокоронарное шунтирование с созданием анастомоза между аортой и венечной артерией дистальнее места сужения.

Аспекты влияющие на лечение

Аспекты влияющие на лечение

Лечение стабильной стенокардии включает немедикаментозное лечение, медикаментозные и хирургические методы. Важно помнить о факторах риска, которые играют огромную роль в развитии заболевания и его прогнозе. Поэтому только медикаментозное лечение стабильной стенокардии будет неверным без учета факторов риска. Конечно, есть те факторы, на которые пациент не может повлиять: возраст, пол, наследственность не поддаются воздействию. Однако оказать влияние на прогноз болезни может каждый заинтересованный в этом пациент.

На что следует обратить внимание: отказ от курения, нормализация массы тела, лечение артериальной гипертензии, повседневная активность, диета с ограничением животных жиров, нормализация уровня сахара, контроль уровня холестерина. Все эти аспекты необходимо оговорить со своим специалистом. Тактика лечения подбирается индивидуально с учетом состояния пациента, возраста, сопутствующей патологии и других моментов.

Аорто-коронарное шунтирование

Аорто-коронарное шунтирование

Если медикаментозное лечение при определенном функциональном классе не приносит ожидаемых результатов, рассматривается вопрос о смене тактики лечения. В таких случаях возможно проведение хирургического лечения заболевания. Просвет сосуда может быть восстановлен с помощью чрескожной баллонной ангиопластики, либо аорто-коронарного шунтирования. Как и медикаментозное лечение, к выбору оперативного лечения подходят с учетом показаний и противопоказаний, имеющихся со стороны пациента.

Все пациенты с диагнозом стабильной стенокардии не зависимо от функционального класса, должны наблюдаться у своего лечащего врача. Это означает то, что необходимо каждые 6-12 месяцев посещать врачебный кабинет и ежегодно проходить лабораторные и инструментальные исследования. Возможно, возникнет необходимость коррекции проводимого лечения. Помните: ваше состояние зависит не от функционального класса, а от вашего отношения к рекомендациям и своему здоровью. Будьте здоровы!

4. Рентгенография органов грудной клетки

Рентгенограмма
в стандартных проекциях позволяет
оценить размеры сердца – общие и
отдельных камер; состояние крупных
сосудов – аорты, легочной артерии,
верхней полой вены; выявить наличие
кальцинатов в миокарде, перикарде,
коронарных артериях, крупных сосудах.
С помощью этого метода можно обнаружить
признаки левожелудочковой недостаточности
– венозный застой, отек легких, легочную
патологию, а также изменения костного
аппарата грудной клетки.

Профилактика

Стабильная стенокардия на протяжении многих лет может не проявлять тенденции к прогрессированию. При правильном лечении и ведении таких больных кардиологом можно держать под контролем симптомы заболевания (купировать приступы и избегать их повторного развития). Прогноз стабильной стенокардии – относительно благоприятный, зависит от степени коронарной обструкции и количества пораженных коронарных артерий. Семилетняя выживаемость больных при адекватной терапии составляет 97%. При прогрессировании стабильной стенокардии повышается риск развития инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Для профилактики стабильной стенокардии необходимо исключить факторы риска ИБС: ограничить употребление жиров, соли, сахара, снизить массу тела, прекратить курить. Также важно обеспечить нормализацию уровня АД и коррекцию нарушений углеводного обмена.

Профилактика САГ состоит в предупреждении
развития основного заболевания и его
своевременном лечении.

5. Чреспищеводная предсердная электрическая стимуляция (чпэс)

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

Показана
принципиальная возможность назначения
этого метода для диагностики скрытой
коронарной недостаточности. В основе
ЧПЭС лежит повышение потребности
миокарда в кислороде при увеличении
ЧСС без существенного изменения АД.

Показаниями
к проведению ЧПЭС служат:

  • невозможность
    выполнения проб с ФН (ВЭМ, тредмил) в
    связи с нали-чием сопутствующих
    заболеваний или противопоказаний к
    нагрузочным тестам;

  • неинформативность
    пробы с ФН вследствие того, что она не
    доведенадо диагностических критериев
    по ЭКГ или до субмаксимальной возрастной
    ЧСС.

Признаки
ишемии на ЭКГ при ЧПЭС такие же, как и
при пробе с ФН, только во внимание
принимается снижение сегмента ST в первых
спонтанных комплексах после прекращения
стимуляции сердца.

7. Эхокардиография (ЭхоКг)

Эхокардиография
и контрастная или радионуклидная
вентрикулография имеют преимущества
при диагностике связанных с ишемической
болезнью сердца морфологических
изменений левого желудочка сердца
(аневризмы, дефекты перегородки и др.)
и снижения его сократительной функции
(по уменьшению фракции выброса, увеличению
диастолического и конечного систолического
объемов), в том числе для выявления
локальных нарушений сократимости
миокарда в зонах ишемии, некроза и руб-

цов.
С помощью эхокардиографии определяют
ряд форм патологии сердца, его гипертрофию,
многие пороки сердца, кардиомиопатии,
с которыми ИБС иногда приходится
дифференцировать.

1. Антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель)

Обязательными
средствами лечения СС являются
антитромбоцитарные препараты
(антиагреганты), из которых наиболее
часто используют ацетилсалициловую
кислоту (АСК). Противотромботическое
действие АСК основывается на необратимом
ингибировании циклооксигеназы
тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты
теряют способность синтезировать
тромбоксан А2 (ТХ А2), который индуцирует
агрегацию тромбоцитов и обладает
сосудосуживающими свойствами. В
результате уменьшается воз-

можность
агрегации тромбоцитов и формирование
тромба. Длительное применение
антиагрегантов оправдано у всех больных,
не имеющих очевидных противопоказаний
к препаратам данного ряда – язвенной
болезни желудка, болезней системы крови,
гиперчувствительности и др. Побочные
действия (ульцерогенное и геморрагическое)
вы-

ражены
меньше у лиц, получающих АСК в низких
дозах. Дополнительную безопасность
обеспечивают препараты АСК, покрытые
кишечнорастворимой оболочкой. При
невозможности по каким-либо причинам
назначения АСК может использоваться
клопидогрель как средство с доказанными
эффективностью и безопасностью.
Профилактическое назначение ингибиторов
протонного насоса или цитопротекторов,
используемых обычно для лечения язвы
желудка и двенадцатиперстной кишки,
больным, принимающим АСК в дозах 75-150
мг/сут, не рекомендуется.

Клопидогрель
и тиклопидин являются
неконкурентными блокаторами АДФ-рецепторов
и по антитромбоцитарной активности
сопоставимы с аспирином. Клопидогрель
является альтернативным антитромбоцитарным
средством, который не оказывает прямого
действия на слизистую оболочку желудка
и реже вызывает диспептические симптомы,
однако риск желудочно-кишечных
кровотечений может повыситься при
приме-

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

нении
любых антитромбоцитарных средств.

2. Бета-адреноблокаторы

Доказано,
что ББ существенно снижают вероятность
внезапной смерти, повторного ИМ и
увеличивают общую продолжительность
жизни у больных, перенесших ИМ. ББ
значительно улучшают прогноз жизни
больных в том случае, если ИБС осложнена
сердечной недостаточностью. Всем больным
после перенесенного ИМ рекомендуется
назначение ББ без внутренней
симпатомиметической активности:
метопролол, атенолол,

бисопролол,
небиволол, карведилол и др.

5. Антиангинальная (антиишемическая) терапия

1
раз в сутки.

лучены
при использовании метопролола замедленного
высвобождения,

бисопролола,
небиволола. Поэтому предпочтительно
эти ББ рекомендуют

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

назначать
больным, перенесшим ИМ.

Основным
принципом назначения всех ББ является
принцип достаточ-

ности
дозы: их необходимо назначать в дозах,
дающих явный эффект β1-

блокады.
Критерием блокады β1 адренорецепторов
служит стабильное урежение ЧСС в покое
до 55-60 ударов в мин. При определении дозы
ББ

необходимо
также учитывать ЧСС при ФН.

Абсолютным
противопоказанием к назначению ББ
является бронхи-

альная
астма. ХОБЛ служит относительным
противопоказанием; в этих

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

случаях
можно с осторожностью использовать
высокоселективные ББ.

Неселективные
ББ могут ухудшить кровоток в нижних
конечностях при

перемежающейся
хромоте, развившейся вследствие
атеросклероза пери-

ферических
артерий. СД 2 типа не является
противопоказанием к назначе-

нию
ББ. При СД 1 типа ББ следует назначать с
осторожностью.

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

При
приеме ББ достаточно часто наблюдаются
побочные эффекты: си-

нусовая
брадикардия, различные блокады сердца,
артериальная гипото-

ния,
слабость, ухудшение переносимости ФН,
нарушения сна, кошмарные

сновидения.
Всегда необходимо помнить о возможном
возникновении

синдрома
отмены.
Антагонисты кальция. АК
– неоднородная группа препаратов. Их

делят
на две подгруппы: дигидропиридиновые
(нифедипин, никардипин,

амлодипин,
фелодипин и др.) и недигидропиридиновые
(верапамил, дил-

тиазем)
производные (табл. 6).

В
фармакодинамике дигидропиридинов
преобладает эффект пе-

риферической
вазодилатации. Дигидропиридины не
влияют на сокра-

тимость
миокарда и атриовентрикулярную
проводимость, поэтому их

можно
назначать больным с синдромом слабости
синусового узла, нару-

шенной
атриовентрикулярной проводимостью,
выраженной синусовой

брадикардией.

В
фармакодинамике недигидропиридиновых
АК преобладают отрица-

тельные
инотропное и хронотропное эффекты,
способность замедлять ат-

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

риовентрикулярную
проводимость. Эти свойства сближают их
с ББ. Неди-

гидропиридиновые
препараты обладают антиаритмическими
свойствами

в
отношении наджелудочковых аритмий.
Однако их нельзя назначать при

синдроме
слабости синусового узла, нарушенной
атриовентрикулярной

проводимости.
Описанные выше особенности определяют
специфику на-

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

значения
разных АК отдельным группам больных.

В
целом АК оказывают достаточно выраженный
антиангинальный эф-

фект.
Действие дигидропиридиновых АК имеет
определенное сходство с

эффектом
нитратов; их можно использовать тогда,
когда нитраты плохо

переносятся
больными. Недигидропиридиновые АК часто
назначают в

тех
случаях, когда прием ББ противопоказан.
При СС используются только

препараты
пролонгированного действия, используемые
один раз в сутки.

Нитраты.
Согласно
современным рекомендациям по лечению
ИБС нитраты наряду с ББ и АК относятся
к основным группам антиангинальных

препаратов.
Следует помнить однако, что нитраты, в
отличие от ББ и АК,

не
обладают никаким иным действием, кроме
антиангинального, поэтому

единственным
показанием для назначения нитратов
является наличие

приступов
стенокардии у больного.

По
выраженности антиангинального эффекта
нитраты не уступают или

даже
превосходят ББ и АК. Так, в исследовании
КИАП (Кооперативное изу-

чение
антиангинальных препаратов) у больных
ИБС со СС напряжения II-III

функционального
класса было продемонстрировано, что
нитраты у 27%

больных
являются самыми эффективными
антиангинальными препара-

тами,
т.е. существенно превосходят по
выраженности антиангинального

эффекта
АК и ББ. Еще у 50% больных нитраты обладали
равной эффектив- ностью с АК и ББ. Это
свидетельствует о том, что в ряде случаев
нитраты

являются
препаратами выбора для лечения
стенокардии.

Нитраты
классифицируются по химической структуре,
лекарствен-

ной
форме, продолжительности действия. Из
препаратов, относящихся

нитроглицерин
(точнее глицерила тринитрат), изосорбида
динитрат и

изосорбид-5-мононитрат.
Нитраты легко проникают через все
слизистые

оболочки,
а также через кожу, поэтому они доступны
в самых различных

лекарственных
формах (табл. 7). При регулярном назначении
нитратов их действие может ослабевать,

это
явление называется привыканием
(толерантностью). Привыкание

развивается
не у всех больных и не всегда, его частота
зависит от спосо-

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

ба
назначения препарата. Общая закономерность
такова: риск развития

привыкания
выше тогда, когда препарат длительно
находится в организме

и
когда его концентрации мало изменяются
с течением времени. Поэтому

чаще
всего привыкание развивается при
регулярном назначении лекарс-

твенных
форм значительно пролонгированного
действия. Привыкание к

нитратам
– обратимое явление. Если препарат в
течение определенного

срока
исчезает из организма, чувствительность
к нитратам восстанавлива- ется. На этой
закономерности основан принцип
прерывистого назначения

нитратов.
Он подразумевает назначение нитратов
таким образом, чтобы в

течение
суток создавался так называемый «период
свободный от действия

нитрата»
(«nitrate-free period»). Продолжительность этого
периода должна

составлять
в сутки 6-8 ч. Поэтому нитраты стремятся
назначать таким об-

разом,
чтобы в ночное время (когда в действии
нитратов у большинства

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

больных
СС напряжения нет необходимости)
препарата не было в крови

или
его концентрация была бы минимальной.
Прерывистый способ назна-

чения
нитратов значительно уменьшает риск
развития привыкания. Еще

одним
способом борьбы с толерантностью к
нитратам является замена их

нитратоподобным
препаратом молсидомином (сиднофарм,
диласи-

дом).
Использование этого лекарства в дозе
4 мг сопоставимо с эффектив-

ностью
20 мг изосорбида динитрата. Единственным
способом реализовать на практике высокую
терапев-

тическую
эффективность нитратов и одновременно
максимально снизить

риск
их побочных и нежелательных эффектов
является дифференцирован-

ный
прием в зависимости от тяжести ИБС и
особенностей возникновения

ишемии
миокарда. Во всех случаях, когда это
возможно, нитраты назнача-

ют
прерывисто, таким образом, чтобы в
течение дня оставался промежу-

ток,
свободный от действия нитрата – это
защищает больного от развития

привыкания
к препарату.

При
стенокардии
напряжения I ФК нитраты
назначают только пре-

рывисто,
в лекарственных формах короткого
действия, обеспечивающих

короткий
и выраженный эффект – буккальные формы,
пластинки, аэрозо-

ли
нитроглицерина и изосорбида динитрата.
Такие формы следует при-

менять
за 5-10 мин до предполагаемой ФН, вызывающей
обычно приступ

стенокардии.
При стенокардии
напряжения II ФК нитраты
также назначают преры-

висто,
перед предполагаемыми ФН. Наряду с
формами короткого эффекта

можно
использовать формы умеренно
пролонгированного действия.

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

При
стенокардии
III ФК нитраты
принимают постоянно в течение дня

– асимметричный
прием с безнитратным периодом в 5-6 часов.
Для этого

используют
современные 5-мононитраты пролонгированного
действия.

При
стенокардии
IV ФК,
когда приступы стенокардии могут возни-

кать
и в ночное время, нитраты следует
назначать так, чтобы обеспечить

их
круглосуточный эффект и, как правило,
в комбинации с другими анти-

ангинальными
препаратами, ББ, антагонистами кальция.

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

Основным
в механизме действия нитратов является
венодилатация, в

результате
чего уменьшается венозный возврат к
сердцу, снижается пред-

нагрузка
и потребность миокарда в кислороде.
Миокардиальные цитопротекторы.
Из известных в настоящее вре-

мя
миокардиальных цитопротекторов, наиболее
изученным препаратом с

доказанными
антиангинальным и антиишемическим
действиями, являет-

ся
триметазидин. Механизм действия
триметазидина связан с подавлени-

ем
бета-окисления жирных кислот и усилением
окисления пирувата в ус-

ловиях
ишемии, что помогает сохранить в
кардиомиоцитах необходимый

уровень
АТФ, снизить внутриклеточный ацидоз и
избыточное накопление

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

ионов
кальция. Триметазидин модифицированного
высвобождения (три-

метазидин
МВ) может быть назначен в дозе 35 мг 2 раза
в день на любом

этапе
терапии СС для усиления антиангинальной
эффективности ББ, АК и

нитратов.
Этот препарат используют как основную
терапию, в том числе

в
сочетании со стандартными антиангинальными
препаратами (тримета-

зидин
усиливает действие гемодинамических
препаратов). За счет антии-

шемического
действия и коррекции метаболических
последствий ишемии

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

Предуктал
MR при постоянном лечении улучшает
фракцию выброса ле-

вого
желудочка и переводит пациентов в более
легкий функциональный

класс
СН.

1.1. Диагностические критерии им (esc/acc, 2000 г.)

Критерии
острого, развивающегося или недавнего
ИМ

Один
из критериев достаточен для диагноза
острого, развивающегося

1)
Типичное повышение и постепенное
снижение (тропонины) или более

быстрое
повышение и снижение (КФК-МВ) биохимических
маркеров

некроза
миокарда в сочетании как минимум с одним
из следующих

а)
ишемические симптомы;

б)
изменения ЭКГ, свидетельствующие об
ишемии (элевация или де-

прессия
сегмента ST);

в)
появление патологического зубца Q на
ЭКГ;

г)
коронарная интервенция (например,
коронарная ангиопластика).

2)
Патологоанатомические признаки острого
ИМ.

Критерии
подтвержденного ИМ

1)
Появление нового патологического зубца
Q на нескольких

ЭКГ.
Пациент может помнить или не помнить
предшествующие

симптомы.
Биохимические маркеры некроза миокарда
могут

нормализоваться
в зависимости от времени, прошедшего с

момента
начала инфаркта.

2)
Патологоанатомические признаки зажившего
или заживающего ИМ.

 локализация
– загрудинная; эпигастральная область;

 иррадиация
– широкая (в плечи, предплечья, ключицы,
шею, нижнюю

челюсть
(чаще слева), левую лопатку, межлопаточное
пространство);

 характер
– давящий, жгучий, сжимающий, распирающий;

 продолжительность
– от 20-30 минут до нескольких часов;

 болевой
синдром часто сопровождается возбуждением,
чувством

страха,
двигательным беспокойством и вегетативными
реакциями,

потливостью,
гипотензией, тошнотой, рвотой, не
купируется нитрогли-

Стабильная стенокардия напряжения: симптомы, лечение

церином.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.