Минимальная относительная митральная регургитация

Об анатомии и норме

Митральный клапан располагается между левым предсердием и левым желудочком. При сокращении левого предсердия кровь из него поступает в левый желудочек. Затем сокращается левый желудочек, и кровь поступает в аорту. Ток крови из левого желудочка в левое предсердие блокируется митральным клапаном. 

Минимальная относительная митральная регургитация

Измерение артериального давления. Правила и ошибки.

Как самостоятельно контролировать артериальное давление и из…

На картинке представлена нормальная анатомия сердца

Митральная регургитация (недостаточность митрального клапана)

В некоторых случаях, митральный клапан смыкается недостаточно или его створки прогибаются в полость левого предсердия, что приводит к поступлению крови из полости левого желудочка в левое предсердие. 

недостаточность митрального клапана

Причины митральной регургитации

В норме, незначительная митральная регургитация встречается и у здоровых. По некоторым данным она встречается у 70% людей. Выраженная (от умеренной до тяжелой) недостаточность митрального клапана наблюдается в следующих случаях: 

Минимальная относительная митральная регургитация

Мерцательная аритмия. Симптомы. Лечение. Профилактика.

Мерцательная аритмия. Клиника, диагностика, лечение, класс…

 

  • Пролапс митрального клапана 
  • Перенесенный инфекционный эндокардит 
  • Врожденный порок сердца 
  • Приобретенный порок сердца (например, вследствие ревматизма) 
  • Перенесенный инфаркт миокарда 
  • Травма грудной клетки 
  • т.н. относительная митральная недостаточность, возникшая вследствие расширения левых отделов сердца. 

  • I степень – незначительная митральная регургитация 
  • II степень – умеренная митральная регургитация 
  • III степень – выраженная митральная регургитация 
  • IV степень – тяжелая митральная регургитация 

Симптомы митральной недостаточности 

Непосредственно, митральная недостаточность не имеет симптомов, кроме шума в сердце, который может выслушать врач. Зависимости интенсивности шума от выраженности недостаточности нет. Появление симптоматики связано с осложнениями митральной ругргитации: сердечной недостаточностью и фибрилляцией предсердий.

Диагностика митральной регургитации

Ультразвуковое исследование сердца подтверждает или опровергает диагноз, а так же позволяет определить степень митральной недостаточности. Остальные исследования направлены на оценку состояния организма, выявление дополнительных факторов риска и возможных осложнений заболевания. Вероятнее всего врач предложит Вам провести следующие исследования:

  • ЭКГ 
  • Холтеровский мониторинг 
  • Рентгенографию органов грудной клетки 
  • Нагрузочную пробу (например, велоэргометрия)
  • Биохимическое исследование крови 
  • Общий анализ крови 

Лечение митральной недостаточности 

Обычно незначительная и умеренная митральная недостаточность не нуждаются в каком-либо лечении. При выраженной и тяжелой митральной недостаточности проводят оперативное лечение: протезирование или пластика митрального клапана. Медикаментозное лечение показано при осложнениях митральной недостаточности. 

Митральная недостаточность и физические нагрузки

Незначительная и умеренная митральная недостаточность не накладывает каких-либо ограничений на выполнение физических нагрузок. Для оценки допустимых нагрузок при выраженной и тяжелой митральной недостаточности требуется провести дополнительные исследования, по результатам которых врач сообщит Вам о разумном подходе к нагрузкам

Митральная недостаточность и беременность 

И в данном случае незначительная и умеренная недостаточность не является ограничением к беременности и родам. При более высоких градациях недостаточности – дополнительное обследование и оценка риска, и только затем принятие решения. 

Минимальная относительная митральная регургитация

Профилактика инфекционного эндокардита. Информация для пациентов.

Инфекционный эндокардит. Риск бактериального эндокардита п…

Митральная недостаточность и инфекционный эндокардит

Нет какой-либо необходимости в профилактическом приеме антибиотиков, за исключением случаев оперативной коррекции митральной регургитации и показаний к профилактике вследствие причин вызвавших митральную регургитацию (например, выраженная митральная недостаточность вследствие миксоматозной дегенерацией митрального клапана)

Причины митральной регургитации

В некоторых случаях, митральный клапан смыкается недостаточно или его створки прогибаются в полость левого предсердия, что приводит к поступлению крови из полости левого желудочка в левое предсердие. 

Минимальная относительная митральная регургитация

Мерцательная аритмия. Симптомы. Лечение. Профилактика.

Мерцательная аритмия. Клиника, диагностика, лечение, класс…

Список сокращений

АР 2D – двухмерная ЭхоКГ

2-М – двухмерный

АД – артериальное давление

АКШ – аортокоронарное шунтирование

АН – аортальная недостаточность

АР – аортальная регургитация

АС – аортальный стеноз

ВМТР – внутриматочное торможение роста

ВЧТВ – активизированное частичное тромбопластиновое время

ГКМ – гипертрофическая кардиомиопатия

ДАК – двустворчатый аортальный клапан

ДЛА – давление в легочной артерии

ДМЖП – дефект межжелудочковой перегородки

ЖЭ – желудочковая экстрасистола

ЗК – закрытая комиссуротомия

ИКС – искусственный клапан сердца

ИЭ – инфекционный эндокардит

КАГ- коронароангиография

КБАВ – катетерная баллонная аортальная вальвулопластика

КБМБ – катетерная баллонная митральная вальвулопластика

КДР – конечный диастолический размер

КМБВ – катетерная митральная баллонная вальвулотомия

КПС- клапанные пороки сердца

КСО – конечный систолический объем

КСР – конечно-систолический размер

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

МитрО – митральное отверстие

МК – митральный клапан

МКП – протезирование митрального клапана

Почему возникает обратный заброс крови в МК

МН – митральная недостаточность

МНО – международное нормализованное отношение

МР – митральная регургитация

МС – митральный стеноз

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НМК – недостаточность митрального клапана

НФГ – нефракционированный гепарин

ОК – открытая комиссуротомия

ПАК – протезирование аортального клапана

ПЖ – правый желудочек

ПМК – пролапс митрального клапана

ПМК – протезирование митрального клапана

ПМО – площадь митрального отверстия

ПОМК – площадь отверстия митрального клапана

РГ – рентгенография грудной клетки

СВТ – суправентрикулярная тахикардия

СД – сахарный диабет

СИ – сердечный индекс

СР – операция по сохранению (сбережению) хорды

СУЛА – стеноз устьев легочной артерии

ТН – трискупидальная недостаточность

ТТЭхоКГ – трансторакальная эхокардиография

ФВ – фракция выброса

Патологические процессы митрального клапана

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ФУ – фракция укорочения

ЧМБВ – чрескожная митральная баллонная вальвулотомия

ЧПЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ – электрокардиография

ЭКС – электрокардиостимулятор

ЭхоКГ – эхокардиография

MVG – средний градиент давления митрального клапана

MVR – замена митрального клапана

NYHA – New York Heart Association (Нью-Йоркская ассоциация сердца)

1. Carabello BA. Mitral regurgitation: basic pathophysiologic principles,part 1. Mod Concepts Cardiovasc Dis 1988;57:53– 8.

Термины и определения

Митральный клапан- левый атрио-вентрикулярный клапан

Протезирование клапана- замена нативного клапана протезом, выполняющим его функцию.

Митральная регургитация- обратное поступление крови в систолу желудочков в левое предсердие в результате нарушения целостности митрального клкпана

Реконструкция клапана- восстановление функции клапана без его замены

Митральная регургитация (МР)- обратное поступление крови в систолу
желудочков в полость левого предсердия в результате нарушения
целостности митрального клкпана

1.2 Этиология и патогенез

Частые причины органической МР включают синдром ПМК, ревматизм, ИБС,
инфекционный эндокардит, некоторые лекарственные препараты и заболевания
соединительной ткани. Вторичная или относительная МР может возникать из
за расширения фиброзного кольца вследствие дилатации левого желудочка. В
некоторых случаях (отрыв сухожильной хорды, разрыв папиллярной мышцы
или инфекционный эндокардит) МР может быть острой и тяжелой. Однако
возможно постепенное развитие МР, в течение длительного промежутка
времени. Клинические проявления МР весьма разнообразны.

Острая тяжелая митральная недостаточность

При острой тяжелой МР возникает внезапная перегрузка объемом левого
предсердия и левого желудочка. Острая перегрузка объемом увеличивает
преднагрузку ЛЖ, умеренно увеличивая его общий ударный объем [1]. Однако
отсутствие компенсаторной эксцентрической гипертрофии (которая не
успевает развиться) эффективный ударный объем и сердечный выброс
уменьшаются.

В то же время неподготовленные левое предсердие и левый
желудочек не могут приспособиться к объему регургитации, которая
вызывает большой обратный поток в левом предсердии и приводит к отеку
легкого. Уменьшается эффективный выброс (даже ударный). При тяжелой МР
необходимо срочно провести реконструкцию или протезирование МК.

Хроническая бессимптомная митральная регургитация

Пациенты с МР от незначительной до умеренной могут оставаться
длительное время бессимптомными на фоне небольших гемодинамических
компенсаторных изменений. Однако МР при поражении клапана прогрессирует в
связи с нарастающей перегрузкой объемом. Прогрессирование МР зависит от
степени прогрессирования порока (органического поражения клапана) или
увеличения размеров митрального кольца [7].

Как только МР становится
тяжелой, развивается эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, при которой
появляются новые саркомеры, увеличивая длину отдельных миокардиальных
волокон [1]. Увеличение конечного диастолического объема ЛЖ является
компенсаторным, дает возможность повысить общий ударный объем, что, в
свою очередь, позволяет восстановить эффективный сердечный выброс [8].

Необходимо отметить, что в компенсаторной фазе увеличенная
преднагрузка и уменьшенная или нормальная постнагрузка (уменьшается
регургитационная нагрузка на левое предсердие) облегчают выброс ЛЖ, что
приводит к большому общему ударному объему и нормальному эффективному
ударному объему.

Способы коррекции и восстановление пациента

Компенсаторная фаза МР может продолжаться много лет. Однако
длительная перегрузка объемом может в конечном счете привести к
сократительной дисфункции ЛЖ, что способствует увеличению конечного
систолического объема. Это может привести к дальнейшей дилатации ЛЖ и
увеличению давления его наполнения. Произошедшие изменения гемодинамики
приводят к уменьшению эффективного выброса и легочному застою.

Многочисленные исследования показывают, что прогрессирование
симптомов с появлением дисфункции ЛЖ у пациентов с хронической тяжелой
МР развивается в течение 6–10 лет [11,12]. Однако число случаев
внезапной смерти бессимптомных пациентов с нормальной функцией ЛЖ широко
варьирует в этих исследованиях. В группе пациентов с тяжелой МР
вследствие патологически подвижной задней створки МК в течение 10 лет
90% пациентов умерли или прооперированы на МК . Смертность у

пациентов с тяжелой МР, вызванной «молотящими» створками, составляет
6–7% ежегодно. Самый высокий риск смерти – у пациентов с фракцией
выброса ЛЖ менее 0,60 или с симпто мами III–IV ФК по NYHA; меньший риск –
у бессимптомных пациентов и/или с нормальной функцией ЛЖ [13]. Тяжелое
течение болезни сопровождается худшими результатами реконструкции или
протезирования МК [13].

Митральная недостаточность и беременность

И в данном случае незначительная и умеренная недостаточность не является ограничением к беременности и родам. При более высоких градациях недостаточности – дополнительное обследование и оценка риска, и только затем принятие решения. 

Минимальная относительная митральная регургитация

Профилактика инфекционного эндокардита. Информация для пациентов.

Инфекционный эндокардит. Риск бактериального эндокардита п…

1.5 Классификация

Анатомо-функциональная классификация митральной регургитации по Карпантье

Тип I. Нормальная подвижность створок

  • Дилатация предсердно-желудочкового кольца
  • Расщепление створок
  • Дефект в створке

Тип II. Пролапс створок

  • Отсутствие хорд
  • Удлинение хорд
  • Удлинение сосочковых мышц

Тип III. Ограничение подвижности створок

анатомия сердца

IIIА. Нормальные сосочковые мышцы

  • Сращение комиссур
  • Укорочение хорд
  • Изменение клапана по типу аномалии Эбштейна

IIIБ. Аномалия сосочковых мышц

  • Парашютообразный клапан
  • Гамакообразный клапан
  • Агенезия, гипоплазия сосочковых мышц

Различают также первичную митральную
недостаточность- изменения связаны с органическими врожденными или
приобретенными заболеваниями собственно митрального клапана, и вторичную (функциональную,
относительную) —изменения пространственно-геометрического соотношения
митрального клапана и левого желудочка, а также острую и хроническую митральную регургитацию.

I степень – незначительная митральная регургитация 

II степень – умеренная митральная регургитация 

III степень – выраженная митральная регургитация 

IV степень – тяжелая митральная регургитация 

Диагностика процесса и детализация жалоб

Анамнез крайне важен для оценки пациента с хронической МР.

  • Рекомендуется тщательная первичная оценка толерантности к физической
    нагрузке в выявлении незначительных изменений в симптомах при
    последующих осмотрах.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а).

Заболевание может быть диагностировано только после обращения пациента за помощью. Регургитация митрального клапана 1 степени (до 5 мл) клинически не проявляется. Симптомы возникают уже при более значительном нарушении гемодинамики.

Длительное скрытие митральной недостаточности обеспечивается утолщением миокарда левого желудочка. Однако при истощении резервов этого механизма состояние больного резко ухудшается.

Выделяют 5 стадий митральной недостаточности.

Стадия Жалобы Нарушения гемодинамики Лечение
Компенсации Отсутствуют Клинически незначимая регургитация, до 1 (не больше 5 мл) Не требуется
Субкомпенсации Одышка при ходьбе на длинные расстояния, беге Регургитация в пределах 2 (около 10 мл). Левый отдел сердца: гипертрофия желудочка, дилатация предсердия Хирургическое лечение не показано
Декомпенсации правого желудочка Нарушение дыхания при незначительных физических упражнениях Значительная регургитация, 3 . Дилатация левого желудочка, увеличение правых отделов. Рекомендуются хирургические методы лечения
Дистрофическая Одышка без внешних причин, кашель, отёки, усталость Ухудшение насосной функции сердца, относительная недостаточность трикуспидального клапана Показано хирургическое лечение
Терминальная Состояние больного тяжелое. Кровохаркание, кашель, отёки, плохо заживающие язвы. Декомпенсация системы кровообращения Лечение не показано

Характерные жалобы при митральной недостаточности:

  • Характерные жалобы при митральной недостаточностиодышка (сначала при значительной физической активности, в терминальных стадиях – на постоянной основе);
  • ощущение сердцебиения (при физической активности);
  • акроцианоз (посинение кончиков пальцев);
  • «митральная бабочка» (румянец на щеках синюшного цвета);
  • кардиалгия (боль в сердце ноющего или давящего, иногда колющего характера, не обязательно связана с нагрузками);
  • отёки на ногах (появляются во второй половине дня, к вечеру, на начальных стадиях проходят за ночь);
  • боль в правом подреберье (появляется в результате застоя крови, при ярко выраженных отеках);
  • кашель (при застое крови в малом кругу кровообращения, чаще непродуктивный);
  • кровохаркание (при декомпенсации состояния больного).

Диагностировать нарушения гемодинамики можно такими инструментальными методами:

  • электрокардиография (гипертрофия левого желудочка, аритмии, после третьей стадии – гипертрофия правого желудочка);
  • фонокардиография (первый тон ослаблен, на верхушке сердца определяют систолический шум);
  • эхокардиография (увеличение полостей сердца и утолщение миокарда, изменение движений межжелудочковой перегородки, кальцинаты в створках митрального клапана);
  • доплер-эхокардиография (обнаружение возвращения части крови в предсердие при систоле желудочка).

2.4. Инструментальная диагностика.

  • Рекомендуется проведение ЭКГ и рентгенографии грудной клетки.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а). 

Комметарий. Для оценки сердечного ритма и уточнения состояния малого круга кровообращения и выявления легочного застоя.

  • Рекомендуется трансторакальная эхокардиография для базовой
    (первичной) оценки размеров и функции ЛЖ, ПЖ и размера ЛП, давления в
    легочной артерии и тяжести МР любому пациенту, у которого заподозрена
    МР.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-1). 

3.1 Консервативное лечение

При
острой тяжелой МР роль медикаментозной терапии ограничена и направлена
прежде всего на стабилизацию гемодинамики при подготовке к операции
(увеличить эффективный выброс и уменьшить легочный застой).

  • Рекомендуется у нормотензивных пациентов применение нитропруссида
    натрия и периферических вазодилататолров в индивидуально подобранной
    дозировке.

Уровень убедительности С (уровень достоверности доказательств-2а). 

3.2 Хирургическое лечение

1) реконструкция МК;

2) протезирование МК с сохранением части или всего митрального аппарата;

3) протезирование МК с удалением митрального аппарата.

  • Операция на МК рекомендуется симптомным пациентам с острой и
    хронической тяжелой МР и симптомами II, III или IV ФК по NYHA в
    отсутствие тяжелой дисфункции ЛЖ (фракция выброса менее 0,30) и/или
    конечного систолического размера более 55 мм [17, 19]

Уровень убедительности В (уровень достоверности доказательств-1).

Содержание

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.