История болезни тромбоз мезентериальных сосудов

Основные клинические симптомы

Тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов

Начальный период

  • Внезапное развитие острых абдоминальных болей без четкой локализации;
  • Тошнота, возможна рвота, позывы на дефекацию;
  • Пальпаторно: разлитая выраженная болезненность, живот мягкий.

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Стадия ишемии

  • Резкие абдоминальные боли;
  • Возможно несоответствие между интенсивностью болей при пальпации и отсутствием мышечного напряжения;
  • Незначительное вздутие живота, перистальтика сохранена или снижена;
  • Возможна диарея.

Стадия паралитической непроходимости кишечника (некроз)

  • Нарастание вздутия живота, без защитного напряжения мышц передней брюшной стенки;
  • Аускультативно: перистальтика не выслушивается;

Стадия перитонита

  • Сохраняются симптомы паралитической непроходимости кишечника;
  • Нарастают симптомы перитонита (см. «Острый перитонит»).

Ученые выделяют три прогрессирующие стадии ишемического колита: 5)

  • Гиперактивная стадия приходится на самое начало заболевания; основные симптомы: острая боль в животе и кровянистый кал. На этой стадии многим больным становится лучше и болезнь не прогрессирует дальше.
  • Паралитическая стадия может сменять гиперактивную, если болезнь прогрессирует; на этой стадии боль в животе становится более обширной, как бы «рассеиваясь» по всей брюшной полости, живот становится болезненно чувствительным к прикосновениям, нарушается перистальтика кишечника, в результате чего больные нередко жалуются на вздутие кишечника, но при этом стул перестает быть кровянистым и при осмотре кишечник больного не издает характерные звуки.
  • Финальной стадией является шоковая стадия, которая наступает после того, как через поврежденную слизистую толстой кишки начинает просачиваться жидкость. В ряде случаев происходит шок и развивается метаболический ацидоз, который сопровождается обезвоживанием, понижением артериального давления, учащением сердцебиения и спутанностью сознания. Те, кто доходит до этой стадии, на этот момент уже тяжело больны, поэтому им требуется интенсивная терапия.

Симптомы мезентериального тромбоза различаются в зависимости от формы заболевания и могут быть острыми (особенно при эмболической форме МТ), подострыми или хроническими. 6)
Исследования серии случаев превалируют среди клинических исследований и помогают быстрее всего (хотя зачастую субъективно) оценить точность клинической картины того или иного случая. Ученые провели эксперимент с участием 58 больных мезентериальной ишемией (причины заболевания – самые различные), в ходе которого сделали следующие «открытия»:7)

  • На боль в животе жаловались 95% пациентов (в среднем, на протяжении 24 часов). У трех оставшихся участников эксперимента наблюдался шок и развился метаболический ацидоз.
  • тошнота – у 44% пациентов
  • частота сердечных сокращений {amp}gt; 100 — у 33%
  • «ректальная кровь» — у 16% (не уточняется, с/без скрытой крови, скорее всего, без)

Диагностика

На ранних стадиях мезентериальный тромбоз трудно поддается диагностике. Не следует путать ишемический колит, который часто сам по себе проходит, с более серьезным и опасным для жизни заболеванием – острой мезентериальной ишемией тонкого кишечника.

Анализ крови

В ходе вышеописанного эксперимента с участием 58 больных МТ (причины заболевания различны), у них взяли кровь на анализ, обобщенные результаты которого приведены ниже:

  • Уровень лейкоцитов в крови {amp}gt;10,5 у 98% участников (вероятно, данный показатель чуть завышен, поскольку этот анализ брали лишь у 81% всех участников эксперимента)
  • Уровень молочной кислоты в крови повысился у 91% участников (вероятно, данный показатель чуть завышен, поскольку этот анализ брали лишь у 57 % всех участников эксперимента)

Для того, чтобы оценить степень снабжения толстой кишки кислородом, врачи используют различные приборы и инструменты. Самые первые из них функционировали по принципу тонометрии (измерения давления), и врачам требовалось немало времени для того, чтобы оценить состояние здоровья пациента, выводы о котором делались, грубо говоря, на основании определения концентрации углекислого газа в том или ином участке кишечника.

Первый прибор, официально одобренный управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (в 2004 году) для применения в медицинской практике, с помощью спектроскопии видимого излучения определял уровень кислорода внутри капилляров. Его использовали для реконструкции аорты при аневризме, когда уровень кислорода в толстой кишке резко падает до критического уровня.

История болезни тромбоз мезентериальных сосудов

Неприцельная рентгенограмма помогает определить общую клиническую картину МТ. 10)

В современной врачебной практике часто используют метод компьютерной томографии (КТ-сканирование). 11) Точность КТ-сканирования зависит от того, страдает ли пациент обструкцией тонкого кишечника (ОТК) или нет.
ОТК отсутствует

  • Частота случаев заболевания мезентериальным тромбозом составляет 23%
  • прогностическая ценность положительного результата (при частотности 23%) — 79%
  • прогностическая ценность отрицательного результата (при частотности 23%) — 95%

ОТК присутствует

  • Частота случаев заболевания МТ составляет 62%
  • прогностическая ценность положительного результата (при частотности 62%) — 93%
  • прогностическая ценность отрицательного результата (при частотности 62%) — 61%

Метод КТ-сканирования позволяет выявить следующие нарушения:

  • Утолщение стенок кишечника
  • Интрамуральный (внутристеночный) газ
  • Скручивание мезентериальной артерии

Ангиография

Поскольку МТ может развиться как вследствие эмболии или тромботической окклюзии мезентериальных сосудов, так и на фоне мезентериального спастического ишемического синдрома, то лучше всего установить точную причину заболевания помогает метод мезентериальной ангиографии. Несмотря на все риски, связанные с этим методом, ангиография позволяет напрямую вводить сосудорасширяющие средства в участки, пораженные мезентериальным спастическим ишемическим синдромом. 13)

Диагностическая эвристика

  1. Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
  2. Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
  3. Пульсоксиметрия;
  4. Термометрия общая;
  5. Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
  6. Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
  7. Мониторирование электрокардиографических данных;
  8. Для врачей анестезиологов-реаниматологое:
  • Контроль ЦВД (при наличии центрального венозного доступа);
  1. Контроль диуреза.

В отсутствие достаточного количества исследований на тему МТ, врачи зачастую пользуются различными эвристическими алгоритмами, помогающими поставить пациенту диагноз:

  • «Если Люди, особенно предрасположенные к развитию острого МТ, жалуются на острую постоянную боль в животе, которой у них раньше не было, то скорее всего у них мезентериальный тромбоз». 8)
  • Что же касается тромбоза мезентериальной артерии или эмболии (закупорке кровеносного сосуда), то «…перед тем, как больные обращаются за врачебной помощью, у 50% из них за 3-4 дня до этого проявляются первые симптомы, которые, как правило, выражены довольно слабо.»
  • И снова о тромбозе мезентериальной артерии или эмболии: «У людей, которые страдают различными видами аритмии (например, мерцательной аритмией) и при этом жалуются на боль в животе, скорее всего произошла закупорка основной мезентериальной артерии, пока не доказано обратное.»
  • О спастической кишечной ишемии: «Все, кто принимает дигиталис и диуретики и при этом жалуется на боль в животе, по всей видимости, страдают спастической кишечной ишемией, если не доказано обратное.»

История

Список использованной литературы:


1)
Yelon, Jay A. (2014). Geriatric Trauma and Critical Care (Aufl. 2014 ed.). New York: Springer Verlag. p. 182. ISBN 9781461485018.
2)
Bobadilla, JL (August 2013). «Mesenteric ischemia.». The Surgical clinics of North America 93 (4): 925–40, ix. doi:10.1016/j.suc.2013.04.002. PMID 23885938.
3)
Sreenarasimhaiah, J (April 2005). «Chronic mesenteric ischemia.». Best practice {amp}amp; research. Clinical gastroenterology 19 (2): 283–95. doi:10.1016/j.bpg.2004.11.002. PMID 15833694.
4)
Liapis, C.D. (2007). Vascular surgery. Berlin: Springer. p. 420. ISBN 9783540309567.
5)
Hunter G, Guernsey J (1988). «Mesenteric ischemia». Med Clin North Am 72 (5): 1091–115. PMID 3045452.
6)
Font VE, Hermann RE, Longworth DL (1989). «Chronic mesenteric venous thrombosis: difficult diagnosis and therapy». Cleveland Clinic journal of medicine 56 (8): 823–8. doi:10.3949/ccjm.56.8.823. PMID 2691119.
7)
Park WM, Gloviczki P, Cherry KJ, Hallett JW, Bower TC, Panneton JM, Schleck C, Ilstrup D, Harmsen WS, Noel AA (2002). «Contemporary management of acute mesenteric ischemia: Factors associated with survival». J. Vasc. Surg. 35 (3): 445–52. doi:10.1067/mva.2002.120373. PMID 11877691.
8)
«American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on intestinal ischemia.». Gastroenterology 118 (5): 951–3. May 2000. doi:10.1016/s0016-5085(00)70182-x. PMID 10784595.
9)
Lee ES, Pevec WC, Link DP et al. (2008). «Use of T-stat to Predict Colonic Ischemia during and after Endovascular Aneurysm Repair: A case report». J Vasc Surg 47 (3): 632–634. doi:10.1016/j.jvs.2007.09.037. PMC 2707776. PMID 18295116.
10)
Smerud M, Johnson C, Stephens D (1990). «Diagnosis of bowel infarction: a comparison of plain films and CT scans in 23 cases». AJR Am J Roentgenol 154 (1): 99–103. doi:10.2214/ajr.154.1.2104734. PMID 2104734.
11)
Taourel P, Deneuville M, Pradel J, Régent D, Bruel J (1996). «Acute mesenteric ischemia: diagnosis with contrast-enhanced CT» (PDF). Radiology 199 (3): 632–6. doi:10.1148/radiology.199.3.8637978. PMID 8637978.
12)
Staunton M, Malone DE (2005). «Can acute mesenteric ischemia be ruled out using computed tomography? Critically appraised topic |». Canadian Association of Radiologists Journal 56 (1): 9–12. PMID 15835585.
13)
Kao, Lillian S., and Tammy Lee. PreTest Surgery: PreTest Self-assessment and Review. New York: McGraw-Hill Medical, 2009.
14)
Schoots IG, Koffeman GI, Legemate DA, Levi M, van Gulik TM (2004). «Systematic review of survival after acute mesenteric ischaemia according to disease aetiology». The British journal of surgery 91 (1): 17–27. doi:10.1002/bjs.4459. PMID 14716789.

Лечебные мероприятия

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Положение пациента в зависимости от показателей гемодинамики;
  3. Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з маску или носовые катетеры;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% — в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:
  • Фентанил — 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или, и

Для врачей анестезиологов-реаниматологов:

  • Кетамин — 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин — 0,5 — 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно Диазепам — 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
  1. При артериальной гипотензии (САД {amp}lt; 90 мм рт.ст.):
  • Катетеризация 2-ой периферической вены или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
  • Коллоиды — в/в (внутрикостно) со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. При сохраняющейся артериальной гипотензии (САД {amp}lt; 90 мм рт.ст.):
  • Дофамин — 200 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 5 до 20 мкг/кг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Адреналин — 1 -3 мг в/в (внутрикостно) капельно или инфузоматом, со скоростью от 2 до 10 мкг/мин., на месте и во время медицинской эвакуации или, и
  • Норадреналин — 4 мг в/в (внутрикостно), капельно или инфузоматом, со скоростью 2 мкг/мин. на месте и во время медицинской эвакуации;

При уровне SpО2 {amp}lt; 90% на фоне оксигенации 100 % О2 или, и при уровне сознания {amp}lt; 9 баллов по шкале ком Глазго или, и при сохраняющейся артериальной гипотензии (САД {amp}lt; 90 мм рт.ст.):

  • Перевод на ИВЛ;
  • ИВЛ в режиме нормовентиляции;
  • Зонд в желудок;
  1. Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»)

Общие тактические мероприятия

Для бригад всех профилей:

  1. Проводить терапию;
  2. Выполнить медицинскую эвакуацию.

Для бригад всех профилей, кроме реанимационных:

  1. Вызвать реанимационную бригаду;
  2. Проводить терапию до передачи пациента реанимационной бригаде.

Прогнозы

Дальнейшие прогнозы зависят от своевременности постановки диагноза (менее чем за 12–24 часа до развития гангрены) и причины заболевания: 14)

  • Венозный тромбоз – смертельный исход в 32% случаев
  • Артериальная эмболия — смертельный исход в 54% случаев
  • Артериальный тромбоз — смертельный исход в 77% случаев
  • Мезентериальный спастический ишемический синдром — смертельный исход в 73% случаев
Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.