Приобретенные пороки сердца: причины возникновения, симптоматика и методы лечения

Наше сердце подвергается серьезным аномальным изменениям не только из-за врожденных пороков, но и приобретенных. На их возникновение влияет множество факторов, но основной причиной является — ревматизм.

Нарушение работоспособности клапанов сердца, не дает ему в полном объеме выполнять свои функции, что существенно вредит организму. Данные изменения могут коснуться любого человека и начать проявляться только через несколько лет после появления.

Сегодня, медицина предлагает множество вариантов диагностики и лечения, что значительно повлияло на число людей победивших болезнь. Любознательным полезно будет знать, какие бывают приобретенные пороки сердца, что влияет на их появление, а также какие меры профилактики применять. Все это мы расскажем в данной статье.

Приобретенные пороки сердца — общая характеристика

Приобретенные пороки сердца - общая характеристика

Приобретенные пороки сердца

Здоровое сердце представляет собой сильный, непрерывно работающий орган, размером с кулак и весом около полкилограмма. Помимо того, что он поддерживает устойчивый, нормальный кровоток, он быстро приспосабливается и адаптируется к постоянно меняющимся потребностям организма.

К примеру, в состоянии активности сердце нагнетает больше крови, и меньше — в состоянии покоя. В течение дня сердце производит в среднем от 60 до 90 сокращений в минуту — 42 млн. ударов в год!

Сердце — это двусторонний насос, осуществляющий циркуляцию крови по всему организму. Оно состоит из 4-х камер.

Мышечная стенка, называемая перегородкой, делит сердце на левую и правую половины. В каждой половине находится 2 камеры. Верхние камеры называются предсердиями, — нижние — желудочками. Правое предсердие получает всю кровь, возвращающуюся из верхней и нижней частей организма.

Затем через трикуспидальный клапан, оно посылает ее к правому желудочку, которое в свою очередь нагнетает кровь через клапан легочного ствола — к легким. В легких кровь обогащается кислородом и возвращается в левое предсердие, которое через митральный клапан посылает ее в левый желудочек.

Левый желудочек через аортальный клапан по артериям нагнетает кровь по организму, где она снабжает ткани кислородом.

Обедненная кислородом кровь, по венам возвращается в правое предсердие. Четыре клапана (трикуспидальный, клапан легочного ствола, митральный, аортальный) выполняют роль дверцы между камерами, открывающейся в одну сторону.

Эти клапаны способствуют продвижению крови вперед и препятствуют ее движению в обратном направлении. Лепестки здорового клапана представляют собой тонкую, гибкую ткань совершенной формы. Они открываются и закрываются, когда сердце сокращается или расслабляется.

Сердечные клапаны могут иметь патологию из-за врожденных дефектов. Они могут быть повреждены или покрыты рубцами вследствие ревматической атаки, инфекции, наследственных факторов, возраста или сердечных приступов.

Наиболее подвержены подобным изменениям митральные клапаны. Независимо от случая, сердечный клапан может стать стенозированным (суженное входное отверстие) или недостаточным (закрывается не полностью). При стенозе клапана сердце должно работать напряженнее, чтобы нагнетать необходимое количество крови через суженное отверстие.

Недостаточность клапана приводит к тому, что кровь вытекает в обратном направлении через клапан после того, как он закроется. И снова сердцу приходится работать напряженнее, чтобы нагнетать достаточное количество крови для нужд организма, чтобы восполнить недостаточность, вызванную обратным оттоком крови.

Оба случая — стеноз и недостаточность — заставляют сердце работать напряженнее для нагнетания необходимого количества крови. Подобная дополнительная работа может ослабить сердце, привести к его увеличению и вызвать различные болезни.

Некоторые симптомы болезней сердца: боль в груди, нехватка воздуха, недомогание, обморок, хроническая усталость и отек конечностей. Приобретенные (или клапанные) пороки сердца – это нарушения функционирования сердца, которые вызваны структурными и функциональными изменениями в работе одного или нескольких сердечных клапанов.

Такие нарушения могут проявляться стенозом или недостаточностью клапана (или их сочетанием) и развиваются вследствие поражения их структуры инфекционными или аутоиммунными факторами, перегрузкой и дилатацией (увеличение просвета) камер сердца.

Большинство клапанных пороков провоцируются ревматизмом. Наиболее часто наблюдаются поражения митрального клапана (около 50-70% случаев), несколько реже – аортального (около 8-27% случаев).

Пороки трикуспидального клапана выявляются намного реже (не более чем в 1% случаев), но могут достаточно часто выявляться при наличии других клапанных пороков. Данная патология провоцируется воспалительным процессом, который, возникая в стенке клапана, приводит к его разрушению, рубцовой деформации, перфорации или склеиванию створок, папиллярных мышц и хорд.

В результате таких изменений сердце начинает функционировать в условиях повышенной нагрузки, увеличивается в размерах, и ослабевающая сократительная функция миокарда приводит к развитию сердечной недостаточности.

Причины патологии

Причины патологии

Нарушение анатомической целостности структур сердца развивается вследствие различных изменений в соединительной ткани основе клапанов под действием нескольких основных причин, к которым относятся:

  • Эндокардит – воспалительная реакция внутреннего слоя стенки сердца, которое постепенно распространяется на клапаны и приводит к изменению их свойств и структуры.
  • Ревматизм – системная аутоиммунная патология, характеризующаяся тем, что иммунная система начинает вырабатывать аутоантитела, которые поражают собственную соединительную ткань, в первую очередь области клапанов сердца и суставов.
  • Перенесенные травмы грудной клетки (ушибы, переломы ребер или грудины), которые в различной степени затронули сердце и привели к постепенному нарушению его анатомической структуры.
  • Атеросклероз – поражение артерий вследствие откладывания в их стенках холестерина с формированием атеросклеротических бляшек и изменением свойств стенок сосудов.
  • Развитие такого патологического процесса может иметь место в клапанном аппарате, что приводит к его порокам.
  • Третичный сифилис – длительное течение данного инфекционного заболевания с половым путем передачи, при котором патогенные (болезнетворные) микроорганизмы распространяются по организму, частично оседают в клапанах сердца, приводя к формированию специфических очагов воспаления и разрушения тканей (гуммы) с нарушением целостности.
  • Сепсис – гнойный процесс, являющийся следствием развития бактериального инфекционного процесса в крови с частым поражением структур сердца.

Одновременное воздействие сразу нескольких причин приводит к более быстрому формированию приобретенного порока сердца, а также тяжелому его течению с выраженной сердечной недостаточностью.

Самой частой и основной причиной развития заболевания является ревматизм, на его долю приходится около 60-70% всех случаев приобретенных пороков сердца.

Классификация пороков

Классификация пороков

В сердце человека четыре камеры: левые и правые предсердия и желудочки, – между которыми находятся сердечные клапаны. Из левого желудочка выходит аорта, а из правого – легочная артерия.

Между левыми сердечными камерами находится двустворчатый клапан, митральный. А между правыми отделами – трехстворчатый клапан, другое название — трикуспидальный. Перед аортой расположен клапан аортальный, перед легочной артерией – еще один, клапан легочной артерии.

Работоспособность сердечной мышцы зависит от функционирования клапанов, которые при сокращении мышцы сердца пропускают кровь в следующий отдел без препятствий, а при расслаблении мышцы сердца не позволяют крови поступать обратно. Если функция клапанов нарушается, то нарушается и функция сердца.

Пороки делятся в зависимости от того, насколько они нарушают динамику сердца.

  • Не влияющие, существенно, на сердечную динамику. Это обусловлено тем, что в нашем организме все заложено со своеобразным «запасом прочности», который некоторое время обеспечивает компенсацию процесса.
  • Умеренно выраженные.
  • Резко выраженные.
  • Также делить пороки можно в зависимости от того, насколько они компенсированы.

  • Компенсированные пороки – не проявляются симптомами, поскольку организм мобилизует резервы и сердце справляется со своей функцией нормально.
  • Компенсированные пороки – не проявляются симптомами, поскольку организм мобилизует резервы и сердце справляется со своей функцией нормально.
  • Субкомпенсированные – когда сердце уже не способно полностью восполнять недостаток в работе клапана. На этой стадии появляются первые симптомы заболевания, которые беспокоят пациента.
  • Декомпенсированные – в органах происходят необратимые изменения.
  • Даже если провести лечение, то они никогда не восстановят полностью свои функцию. Откорректировать процесс можно лишь хирургически, да и качество жизни будет значительно ниже.

По причинам формирования пороки классифицируются следующим образом:

  • дегенеративные, или атеросклеротические, они встречаются в 5,7% случаев; чаще эти процессы развиваются после сорока-пятидесяти лет, происходит отложение кальция на створках пороженных клапанов, что приводит к прогрессированию порока;
  • ревматические, формирующиеся на фоне ревматических заболеваний (в 80% случаев);
  • пороки, возникающие как результат воспаления внутренней оболочки сердца (эндокардит);
  • сифилитические (в 5% случаев).

Основной критерий классификации – то, какой клапан поражен.

  • Митральный порок (стеноз или недостаточность).
  • Аортальный порок (стеноз и недостаточность).
  • Трикуспидальный порок (стеноз и недостаточность).

Также возможно комбинированное поражение, когда поражаются несколько клапанов.

Симптоматика

Умеренно или минимально выраженныесердечные пороки приобретенного типа зачастую клинически никак себя не проявляют, поскольку включаются компенсаторные механизмы нашего организма.

Иногда компенсированные сердечные пороки могут сопровождать следующие симптомы:

  • умеренная одышка после физических нагрузок;
  • периодическое учащение сердцебиения;
  • умеренные боли или дискомфорт в кардиальной области;
  • иногда наличие умеренного сухого кашля.

После декомпенсации порока (при прогрессировании недуга) могут появляться симптомы и признаки гемодинамических расстройств в обоих кругах кровообращения.

Для прогресса патологии характерны следующие симптомы:

  • появление одышки в покое;
  • умеренный или выраженный цианоз (посинение) кожи;
  • появление умеренных или выраженных отеков;
  • усиление сердцебиения, некоторые нарушения ритма;
  • появление интенсивных болей в сердце;
  • появление кашля сухого или с незначительным выделением мокроты, охриплость голоса, в некоторых случаях, кровохарканье;
  • общая слабость или чрезмерная утомляемость.
Нельзя не сказать, что симптомы приобретенных сердечных пороков всегда зависят не только от степени тяжести патологии, но и от ее вида, от того какой именно порок имеет место.

Аортальные пороки сердца

Аортальные пороки сердца

Наличие симптомов умеренного или выраженного аортального стеноза является показанием для протезирования аортального клапана. Показанием к операции являются и случаи асимптомной болезни с выраженным аортальным стенозом, у которых существует повышенный риск желудочковой эктопии и внезапной смерти.

Состояние большинства больных, у которых имеется выраженный аортальный стеноз и дисфункция левого желудочка, существенно улучшается после замены клапана.

У пациентов с резким аортальным стенозом, застойной сердечной недостаточностью и выраженным повреждением сократимости левого желудочка операция также улучшает состояние, что обусловлено повышением фракции выброса и улучшением гемодинамики.

Таким образом, показанием к протезированию аортального клапана при его стенозе являются застойная сердечная недостаточность, стенокардия, синкопа. При катеризации градиент давления у них превышает 50 мм рт. ст., а площадь аортального клапана составляет менее 0,75 см.

У больных без симптоматики показанием к операции служат тяжесть гемодинамических проявлений: прогрессирующее увеличение левого желудочка и уменьшение его сократимости. Оптимальное время для хирургического лечения больных с аортальной регургитацией по-прежнему вызывает некоторые споры.

Операция показана однозначно пациентам с выраженной симптоматикой.

Пациенты, находящиеся в III и IV функциональных классах, должны быть оперированы немедленно. Обычно для больных, у которых нет клинических проявлений, рекомендацией к хирургическому лечению является начало дисфункции левого желудочка в состоянии покоя.

Таким образом, показанием к операции протезирования аортального клапана при регургитации в этом клапане у асимптоматичных больных является постоянная или повторяющаяся дисфункция левого желудочка.

У больных, находящихся на грани асимптомного состояния или минимального проявления болезни, рекомендуется выполнение операции при проявлении дисфункции левого желудочка в покое.

У симптоматичных больных показанием к операции является III—IV функциональные классы, выраженная дилатация левого желудочка (прогрессивное увеличение конечно-систолического и конечно-диастолического размеров), быстрая депрессия фракционного укорочения (менее 29%), прогрессивное изменение в размерах левого желудочка (конечно-систолический размер более 55 мм, конечно-диастолический размер более 80 мм, фракция выброса в покое менее 50%), конечно-систолический объем более 300 мл.

Комбинация стеноза и недостаточности также является частой ситуацией у больных с поражениями этого клапана. Показание к операции базируется на том, преобладает ли стеноз или регургитация. Чаще наблюдается выраженный стеноз с небольшой регургитацией.

Решение об операции принимается на основании вышеизложенных показаний для стеноза или недостаточности клапана.

Для замещения аортального клапана хирурги располагают в настоящее время широчайшим выбором биологических и механических клапанов сердца, аллографтов и аутографтов. Все большее распространение в хирургической практике получают бескаркасные клапаны, которые по своим физиологическим свойствам мало отличаются от естественных клапанов пациента.

Хирургическая техника замещения аортального клапана механическими протезами и биологическими клапанами на опорном кольце подробно описана в руководствах по хирургии сердца.

Имплантация бескаркасных протезов относится к новым разделам кардиохирургии, в техническом отношении требует строгого соблюдения соотношения размеров резецируемого и имплантируемого клапанов, очень хорошей визуализации и сохранения анатомического соотношения синусов неоклапана и устьев коронарных артерий.

С учетом достаточно высокой сложности этих операций бескаркасные протезы для аортальной позиции пока используются, в основном, в клиниках, располагающих очень большим опытом операций на открытом сердце.

Серьезной проблемой патологии аортальных клапанов являются случаи с так называемым узким фиброзным кольцом. Принципиально у таких больных могут быть использованы две методики расширения корня аорты: операция Никса—Манукяна предполагает задний доступ, а операция Кона и соавторов — передний.

В обоих случаях в формируемый дефект вшивается синтетическая заплата, к которой крепят швы имплантируемого клапана. Несмотря на преимущество этих физиологических операций, многочисленными исследованиями было доказано, что малый размер клапана не влияет на качество и продолжительность жизни, несмотря на то что при малых аортальных клапанах сохраняется более высокий транспротезный градиент.

Поэтому большинство хирургов продолжают делать простые операции протезирования клапана без расширения корня аорты.

К достижениям последнего времени следует отнести операции одномоментной коррекции аортальной недостаточности с поражением восходящей аорты и ее дуги.

Такая операция выполняется при расслаивающихся аневризмах, имеющих различный генез. Очень часто в основе заболевания лежит синдром Марфана. При операциях используют клапаносодержащие сосуды, так называемые кондуиты.

Операция выполняется в условиях типичного искусственного кровообращения: резецируют аортальный клапан и имплантируют кондуит от корня аорты до здоровых участков восходящего ее отдела с реимплантацией устьев коронарных артерий в этот кондуит.

Если расслоение распространяется на дугу аорты и возникает необходимость реимплантации сосудов, питающих головной мозг в кондуит, то такую операцию выполняют с остановкой кровообращения на том этапе, когда необходима резекция дуги аорты.

Современные методы лечения патологии клапана аорты и поражения ее дуги часто не ограничиваются только этим. В значительном проценте случаев у пациентов одновременно с вышеназванными поражениями существует и поражение коронарных сосудов. В редких случаях эта патология может сочетаться с постинфарктной аневризмой сердца и ишемической дисфункцией митрального клапана.

Митральные пороки сердца

Митральные пороки сердца

Показания и противопоказания к операциям на митральном клапане за последние годы мало изменялись. Можно лишь отметить тенденцию к выполнению операций в периоде, предшествующем развитию таких осложнений, как мерцательная аритмия, тромбоэмболия, декомпенсированная сердечная недостаточность.

Исходя из того, что со времени проявления клинических признаков у больных со стенозом митрального клапана продолжительность жизни в течение 5 лет отмечается не более чем у 50% больных, в течение 10 лет— у 34% и у 14% в течение 20 лет, считается, что уже при начальных проявлениях болезни пациент с митральным стенозом должен считаться кандидатом на операцию.

Критической считается площадь митрального клапана 1 смг. Профилактически операция митральной комиссуротомии выполняется у женщин с асимптомным течением болезни, но в случае, если они хотят иметь беременность или на ранних этапах беременности.

При наличии в анамнезе тромбоэмболических эпизодов следует также немедленно ставить вопрос о профилактическом характере операции даже при минимальных проявлениях болезни. Наконец, современный уровень чреспищеводной эхокардиографии позволяет выявлять даже небольшие тромбы в левом предсердии.

В случае неэффективного медикаментозного лечения этих тромбов следует выполнять операцию устранения митрального стеноза и тромба ушка левого предсердия или левого предсердия. Больные с проявлениями митральной недостаточности направляются на операцию до выраженных нарушений, до появления систолической дисфункции левого желудочка.

У больных с выраженной митральной регургитацией операция показана при увеличении размеров сердца или конечно -систолического объема, даже в тех случаях, когда качество жизни все еще остается удовлетворительным.

Хирургическая коррекция позволяет сохранить высокую сократимость миокарда у больных с нормальной дооперационной фракцией выброса и минимальной дилатацией желудочка; с другой стороны, у пациентов с нарушенной сократимостью миокарда до операции трудно ожидать существенного улучшения функции левого желудочка.

Факторами, влияющими на исход операции, являются пожилой возраст, более высокий функциональный класс, наличие застойной сердечной недостаточности, повторная операция и сохранение клапанных структур. В пользу последнего говорит тот факт, что при реконструктивных операциях на митральном клапане летальность ниже, чем при протезировании митрального клапана.

Все операции на митральном клапане делят на реконструктивные и протезирование. В настоящее время существует скоординированное пособие реконструктивной хирургии митрального клапана, касающееся реконструкции клапанного кольца, створок митрального клапана, хордального аппарата и папиллярных мышц.

Различные формы частичной резекции створок клапана используются весьма эффективно для восстановления запирательной функции клапана. В этих случаях считается обязательным использование аллопластики с применением опорного кольца соответствующего размера.

Весьма высок процент митральной недостаточности из-за дисфункции хордального аппарата. При пластических операциях используются укорочение хорд, перемещение хорд или замещение их синтетическими протезами.

Интраоперационный контроль результатов реконструктивной операции является очень важным. Общепринятым считается удовлетворительный результат с митральной регургитацией на 1+. В большинстве случаев, правда, удается достигнуть полной замыкательной функции митрального клапана.

Если регургитация превышает 2+, следует изыскать дополнительные возможности реконструкции или сделать протезирование клапана. Примерно в 8% случаев при реконструкции митрального клапана результаты бывают неудовлетворительными и приходится выполнять протезирование клапана.

Госпитальная летальность в большой серии наблюдений (более 3000 пациентов) составила 3,4%. Несмотря на то что реконструктивные операции по продолжительности занимают гораздо больше времени, летальность после этих операций существенно ниже.

Клиники, располагающие многотысячными наблюдениями, демонстрируют преимущество реконструктивных операций по сравнению с протезированием клапанов почти в 3 раза.

Так, например, по данным Кливлендской клиники, летальность при реконструктивных операциях составила 4%, а при протезировании — 11%. К сожалению, хирург не всегда может выполнить реконструктивную операцию. Особенно это относится к больным с ревматическими пороками сердца.

В нашей практике больных направляют на хирургическое лечение в таком запущенном состоянии, когда о какой-либо подвижности створок митрального клапана не приходится и думать, а кальциноз нередко является причиной нарушений внутри-желудочковой проводимости.

В этих случаях в арсенале хирурга имеется большой выбор механических и биологических клапанов.

Биологические клапаны предпочтительнее, поскольку они не требуют применения антикоагулянтов и наиболее часто применяются у пожилых больных или у больных, проживающих в очень отдаленных регионах, где затруднен контроль антикоагулянтной терапии.

Из механических клапанов предпочтительнее использовать двустворчатые клапаны. В настоящее время в нашей стране из двустворчатых клапанов применяются клапаны «МедИнж», «Роскардикс». На результаты протезирования митрального клапана влияют многие факторы, такие как сниженная сократительная функция миокарда до операции, мультиорганное повреждение, наличие тромбоэмболии в анамнезе, возраст.

Ухудшает результаты сочетанное поражение митрального клапана и коронарных сосудов.

Госпитальная летальность при протезировании митрального клапана колеблется от 5 до 9% в разных клиниках мира. В нашем Центре госпитальная летальность при протезировании митрального клапана составляет 4,4%, а при сочетанной операции с аортокоронарным шунтированием 6,2—6,5%.

Диагностика и оценка степени выраженности заболевания

Диагностика и оценка степени выраженности заболевания

Подходы к диагностике и оценке степени выраженности приобретенных пороков сердца (адаптировано из рекомендаций экспертов ААК/ЕОК, 2006-2007).

  1. Беседа с пациентом (жалобы, анамнез, переносимость физической нагрузки, выполнение рекомендаций по профилактике инфекционного эндокардита и ревматической лихорадки, при хроническом приеме пероральных антикоагулянтов — оценка кровоточивости, возможных тромбоэмболических проявлений).
  2. Объективное исследование.
  3. Аускультация сердца — наиболее широко используемый и эффективный метод выявления поражений клапанного аппарата сердца. Оценка динамики мелодии сердца (в том числе у больных с протезами клапанов).

  4. Электрокардиография.
  5. Рентгенография органов грудной клетки.
  6. Эхокардиография — основной метод диагностики поражений клапанов сердца, оценки степени их выраженности, определения прогноза:
    • Оценка степени тяжести стенотических пороков должна включать определение площади отверстия клапана и таких параметров потока крови на клапане, как средний градиент давления или максимальная скорость потока.
    • Оценка клапанной регургитации должна включать определение таких количественных доппле — рографических индексов, как площадь эффективного регургитационного отверстия (effective regurgitant orifice area), объем регургитации (regurgitant volume) и фракция регургитации (regurgitant fraction).
    • Эти показатели более точны по сравнению с параметрами оценки размера регургитирующего потока с помощью цветного допплеровского исследования.
    • Для оценки степени выраженности поражений клапанного аппарата следует использовать сочетание различных эхокардиографических подходов. Также необходимо учитывать структурные особенности клапанов, механизмы развития клапанных поражений, данные клинической картины.
    • Необходимо выполнять исследования всех клапанов, а также восходящей аорты.
    • Следует оценивать показатели структуры и функции левого желудочка (они особенно важны для прогнозирования у больных с аортальной и митральной регургитацией). Обычно используется индексация размеров ЛЖ на площадь поверхности тела.
    • Чреспищеводная эхокардиография используется при недостаточно высоком качестве трансторакальных изображений, а также при подозрении на наличие тромбозов, дисфункций протезов, инфекционного эндокардита.
    • Применяется также интраоперативно для мониторирования результатов пластики клапанов.

  7. Электрокардиографические пробы с физической нагрузкой могут быть использованы для оценки степени риска у полностью бессимптомных больных с аортальным стенозом. Они также применяются для определения допустимого уровня физической активности (в том числе при занятиях спортом).
  8. Коронарная ангиография широко используется для выявления сопутствующих коронарных поражений при планировании хирургических вмешательств на клапанах.
  9. Коронарная ангиография может не выполняться у молодых больных без факторов риска, а также в тех случаях, когда риск ее проведения превышает возможную пользу, например при остром расслоении аорты, наличии крупных вегетаций перед входом в коронарные артерии, при окклюзирующем тромбозе протезов с нестабильной гемодинамикой.

  10. Катетеризация сердца с измерением уровней давления в полостях сердца и крупных сосудах резервируется для ситуаций, когда имеется несоответствие между клиническими данными и данными неинвазивных исследований.
Дифференциальный диагноз бывает в ряде случаев сложным. Иногда затруднительно отличие систолического шума органической природы от функциональных и физиологических.

Как правило, органический шум более выражен, дующего характера, проводится за область сердца, прослушивается не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении больного, на вдохе и выдохе, усиливается после физической нагрузки, фиксируется на фонокардиограмме на всех частотах, шум при недостаточности митрального клапана примыкает к 1 тону.

В противоположность ему функциональные и физиологические шумы не проводятся за область сердца, лучше прослушиваются в горизонтальном положении ребенка, исчезают на вдохе, не всегда усиливаются после физической нагрузки, очень часто на ФК.Г отстают от I тона.

Очень важно учитывать изменения шума при наблюдении в динамике (органический шум усиливается, функциональный и физиологический — уменьшается или исчезает).

Для дифференциации систолических шумов применяется проба с амилнитритом. После вдыхания паров амилнитрита функциональный и физиологический шумы усиливаются, органический шум (при недостаточности митрального клапана) — уменьшается.

Последнее объясняется регургитацией меньшего количества крови из левого желудочка в левое предсердие из-за облегченного и усиленного кровотока в аорту и крупные сосуды в результате их расширения, резкого снижения давления, а следовательно — уменьшения сопротивления току крови в них.

Лечение

Для лечения клапанных пороков сердца применяются медикаментозные и хирургические методики. Медикаментозная терапия применяется для коррекции состояния больного во время состояния компенсации порока или подготовки больного к операции.

Она может включать в себя комплекс лекарственных препаратов различных фармакологических групп (диуретики, бета-блокаторы, антикоагулянты, ингибиторы АПФ, сердечные гликозиды, антибиотики, кардиопротекторы, противоревматические средства и др.).

Также медикаментозное лечение применяется при невозможности проведения хирургической операции.

Для хирургического лечения субкомпенсированных и декомпенсированных приобретенных пороков сердца могу выполняться такие виды вмешательств:

  • пластические;
  • клапансохранящие;
  • замена (протезирование) клапана биологическими и механическими протезами;
  • замена клапанов в сочетании с коронарным шунтированием при ИБС;
  • замена клапана с сохранением подклапанных структур;
  • реконструкция корня аорты;
  • восстановление синусового ритма сердца;
  • атриопластика левого предсердия;
  • протезирование клапанов при пороках, возникших вследствие инфекционного эндокардита.
После проведения хирургического лечения больные проходят курс реабилитации и после выписки из стационара должны состоять на учете у кардиолога.

Для восстановления после такого лечения им могут назначаться:

  • ЛФК;
  • дыхательная гимнастика;
  • медикаментозные препараты для профилактики рецидивов и поддержания иммунитета;
  • контрольные анализы для оценки эффективности лечения непрямыми коагулянтами.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия применяется в активной стадии ревматизма, в стадии субкомпенсации (если удается добиться коррекции нарушений гемодинамики с помощью препаратов или если операция противопоказана в силу сопутствующих заболеваний – острые инфекционные болезни. острый инфаркт миокарда. повторная ревматическая атака и т. д.), в стадии выраженной декомпенсации.

Из медикаментозных препаратов назначаются следующие группы:

  • антибиотики и противовоспалительные препараты для купирования активного ревматического процесса в сердце, в основном применяется группа пенициллинов (бициллин в инъекциях, ампициллин, амоксициллин, амоксиклав и др), нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) – диклофенак, нимесулид, ибупрофен, аспирин, индометацин;
  • сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин) назначаются в определенных случаях для улучшения сократительной активности миокарда (сердечной мышцы);
  • препараты, улучшающие трофику (питание) миокарда – панангин, магнерот, магне В 6 и др.;
  • мочегонные препараты (фуросемид, индапамид и др) показаны для уменьшения объемной перегрузки сердца и сосудов;
  • ингибиторы АПФ (каптоприл, лизиноприл, рамиприл и др) обладают кардиопротекторными свойствами, способствуют нормализации артериального давления;
  • В-адрено-блокаторы (бисопролол, карведилол и др) применяются с целью снижения давления и урежения ритма, если у пациента развиваются нарушения ритма сердца с повышением частоты сердечных сокращений;
  • антиагреганты (аспирин и его модификации – кардиомагнил, аспирин Кардио, тромбо Асс и др) и антикоагулянты (гепарин, фраксипарин) назначаются для предупреждения повышенной свертываемости крови с образованием тромбов в сосудах или сердце;
  • нитраты (нитроглицерин и его аналоги – нитроминт, нитроспрей, нитросорбид, моночинкве) назначаются, если у больного с пороком сердца развивается стенокардия (вследствие недостаточного кровоснабжения гипертрофированной сердечной мышцы).

Оперативное вмешательство

Открытые операции на сердце проводятся в условиях искусственного кровообращения посредством срединной стернотомии. Срединная стернотомия создает для кардиохирурга оптимальные условия для работы — выполнения необходимых хирургических вмешательств при различных патологиях и для подключения аппарата искусственного кровообращения.

Разрез мягких тканей по длине примерно равен длине грудины (около 20 см), а грудина рассекается по всей длине. Основные два вида операций, которые в настоящее время применяются при ППС-это реконструкция пораженных клапанов (пластика) или их протезирование.

Клапансохраняющая операция выполняется для устранения причины дисфункции клапана.

Если клапаны не смыкаются (недостаточность клапана), то кардиохирург в процессе операции добивается нормализации смыкания створок клапана, проводя резекцию створок клапана, аннулопластику, комиссуральную пластику, протезирование хорд.

Если существует клапанный стеноз, то проводится разделение тех участков створок, которые срослись из-за патологического процесса -выполняется открытая комиссуротомия. В случае невозможности выполнения пластики, когда нет для этого условий, выполняют клапанзамещающие операции протезирования клапанов сердца.

В случае вмешательства на митральном клапане протезирование выполняют с полным или частичным сохранением передней или задней створок клапана, а при невозможности без их сохранения.

При клапанзамещающих операциях используют протезы:

  1. Протезы могут изготовлять из тканей животного или человека.
  2. Такие протезы называют биологическими. Основное преимущество его состоит в том, что пациенту не надо принимать антикоагулянтные препараты в течение последующих лет жизни, а основной их минус — ограниченный срок службы (10-15 лет).

  3. Протезы, состоящие целиком из механических элементов (титана и пиролитического углерода, называются механическими.
  4. Они очень надёжны и способны служить безотказно много лет, без замены, но после такой операции пациенту необходимо всегда, пожизненно принимать антикоагулянты, в этом отрицательный момент применения механического протеза.

Современная хирургия, благодаря созданию новых инструментов, получила возможность модифицировать оперативные доступы к сердцу, что приводит к тому, что операции становятся минимально травматичными для пациента. Смысл таких операций заключается в том, что доступ к сердцу осуществляется посредством небольших разрезов на коже.

При миниинвазивных операциях на митральном клапане проводится правосторонняя боковая миниторакотомия, при этом кожный разрез делается не более 5 см, это позволяет полностью отказаться от рассечения грудины и обеспечивает удобный доступ к сердцу.

Для улучшения визуализации применяется эндоскопическая видео поддержка, обладающая многократным увеличением. При миниинвазивном доступе к аортальному клапану разрез на коже примерно в два раза меньше (длина разреза 8 см), а грудина рассекается по длине в верхней ее части.

Преимущество данного метода заключается в том, что не рассеченный участок грудины обеспечивает большую стабильность после операции, а также в лучшем косметическом эффекте за счет уменьшения размера шва.

Эндоваскулярные операции- транскатетерное протезирование аортального клапана (TAVI). Методы транскатетерной имплантации аортального клапана:

  1. Вся операция осуществляется через кровеносный сосуд (бедренную или подключичную артерию). Смысл процедуры заключается в проколе бедренной или подключичной артерии катетером-проводником и доставке стент-клапана против тока крови к месту его имплантации (корень аорты).
  2. Через аорту. Суть метода состоит в рассечении грудины на небольшом протяжении (министернотомия) и проколе стенки аорты в восходящем отделе и имплантации стент-клапана в корень аорты. Метод используется при невозможности доставки клапана через бедренную и подключичную артерию, а также при выраженном изгибе дуги арты.
  3. Через верхушку сердца. Смысл процедуры состоит в нанесении небольшого разреза в пятом межреберье слева (миниторакотомия), проколе верхушки сердца катетером-проводником и установке стент-клапана. Как только новый клапан имплантирован, катетер удаляется. Новый клапан начинает работать незамедлительно.

Существует два вида стент-клапанов:

  • Самораскрывающиеся стент-клапан раскрывается до нужного размера после удаления с него ограничительной оболочки муфты.
  • Баллон-дилатируемый стент-клапан, который расширяется до нужного размера при раздувании баллона; после окончательной установки стент-клапана баллон сдувается и удаляется.

Для определения возможности проведения операции TAVI пациент должен пройти ряд обследований, включая ЭКГ, эхокардиографию, компьютерную томографию (КТ) и ангиографию.

В настоящее время все более широкое применение процедура TAVI находит не только при аортальном стенозе, но и при аортальной недостаточности, а также их сочетании. Кроме того, операция TAVI применяется при дисфункции биологического протеза аортального клапана.

Операция TAVI проводится под общим наркозом и требует междисциплинарного подхода. Процедура выполняется специализированной командой, которая включает интервенционного кардиолога, кардиохирурга, анестезиолога, радиолога.

Наличие стент-клапана не является показанием к приему пациентом антикоагулянта непрямого действия Варфарина (при отсутствии других показаний).

Лечебная гимнастика

Лечебная гимнастика

Гимнастика поможет улучшить состояние пациента с пороками сердца, однако нельзя забывать об определенных ограничениях. Чрезмерная активность может только ухудшить состояние.

Поэтому рекомендуется выполнять комплексы упражнений под присмотром врача (как минимум, на первом этапе) и останавливаться при первом недомогании. Лечебная физкультура может включать выполнение следующих упражнений (с соблюдением последовательности):

  • ходьба;
  • упражнения для верхних конечностей и плечевого пояса; разминка мышц туловища;
  • разминка нижних конечностей;
  • дыхательные упражнения;
  • упражнения для нижних конечностей;
  • разминка мышц туловища;
  • дыхательные упражнения;
  • упражнения для верхних конечностей и плечевого пояса;
  • ходьба;
  • дыхательные упражнения.

Ходьба является базовым упражнением, которое необходимо включать в каждое занятие. Она позволяет активировать работу всего организма, подготавливая его к последующим нагрузкам.

Сначала ходьба выполняется в медленном темпе, затем необходимо делать постепенное ускорение. В конце занятия также выполняют медленную ходьбу – это способствует нормализации кровообращения. При выполнении упражнений на мышцы туловища главное – не усердствовать и также выполнять все в спокойном темпе.

Эти упражнения выполняют не более 2 раз. Упражнения на верхние конечности и плечевой пояс предназначены для развития навыка правильного дыхания и укрепления мышц этих зон.

Упражнения на нижние конечности необходимы для расширения сосудов, которые удалены от сердца, таким образом удается ликвидировать застойные явления. Дыхательные упражнения имеют огромное значение, так как стимулируют приток крови к легким и сердечной мышце, питая ее кислородом, обеспечивая нормальное питание головного мозга.

Профилактика и прогноз

Считается, что для профилактики развития приобретенных сердечных пороков достаточно своевременно адекватно лечить те заболевания, которые способны осложняться заболеваниями сердца, клапанного аппарата в первую очередь,вызывать повреждение клапанов сердца.

Ревматизм, который часто сопровождается пороками сердца, может возникать после перенесенных инфекционных заболеваний – ангины, пневмонии, бронхита. Именно поэтому медики постоянно предостерегают пациентов от самолечения подобных, достаточно серьезных болезней.

Кроме того, профилактики возникновения сердечных пороков необходимо:

  • вести здоровый образ жизни;
  • не злоупотреблять алкоголем;
  • отказываться от вредных привычек;
  • не принимать без назначения врача медикаментозные препараты;
  • правильно питаться.

Следует понимать, что умеренные изменения в клапанных структурах сердца, которые не дополняются серьезными поражениями миокарда могут длительно компенсироваться силами организма.

В таких ситуациях пациент может вести привычный образ жизни, сохраняя трудоспособность. При регулярном проведении профилактических мероприятий, при контроле над состоянием пациент с такими умеренными пороками сердца может прожить достаточно долго.

Но вот прогнозировать развитие декомпенсированных стадий проблемы бывает достаточно сложно!

Такие прогнозы могут определяться следующими факторами:

  • прогрессом ревматизма или рецидивами иных болезней спровоцировавших порок;
  • наступлением мощной интоксикации организма;
  • новым инфицированием;
  • физическимиили нервными перегрузками;
  • для женщин наступлением беременности и родоразрешения.

К сожалению прогресс поражения клапанов сердца может вести к достаточно быстрому формированию сердечной недостаточности, что в итоге может привести даже к гибели пациента.

Наиболее прогностически неблагоприятным считается митральный стеноз, поскольку левое предсердие часто оказывается неспособным длительно сохранять компенсированные стадии порока. Именно митральный стеноз быстрее иных приобретенных пороков приводит к застойным явлениям в малом круге кровообращения и последующей сердечной недостаточности.

Перспективность трудоспособности при обнаружении клапанных пороков строго индивидуальна, она может определяться функциональными обязанностями на конкретной должности.

Важно помнить, что, имея такой диагноз, необходимо постоянно соблюдать режим умеренности во всем, и прежде всего в физической активности. А вот отказ от вредных привычек (курения и алкоголя первично), санаторно-курортное профилактическое лечение, способны в значительной мере продлить жизнь больного с клапанными сердечными пороками.

Источник: "hospital-israel.ru; gosmed.ru; medprosvita.com.ua; serdce.hvatit-bolet.ru; vse-zabolevaniya.ru; medbe.ru; prof-med.info; kardio.ru; doctor-cardiologist.ru; dlyaserdca.ru; xn----7sbqmgbi2d1b0ca.xn--p1acf"

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.