Полная характеристика сердечной недостаточности
Причины сердечной недостаточности
Выделяют следующие причины сердечной недостаточности:
- Основные (на их долю приходится 75-85%):
- ишемическая болезнь сердца;
- артериальная гипертензия.
- Менее частые (составляют 15-25%):
- кардиомиопатии (повреждение сердечной мышцы в результате токсичного действия алкоголя, химических соединений, а также наследственные изменения в структуре органа);
- воспалительные заболевания сердца: эндокардит, миокардит.
- Редкостные (до 5% всех случаев):
- болезни перикарда;
- нарушения ритма и проводимости;
- заболевания соединительной ткани:
- системной красной волчанки;
- склеродермии;
- дерматомиозита;
- системных васкулитов;
- саркоидоза;
- патологии нейроэндокринной системы:
-
сахарный диабет; - изменения функции щитовидной железы (гипер-, гипотиреоз);
- нарушения работы надпочечников:
- феохромоцитома;
- синдром Кона;
- болезнь Аддисона;
- патологии гипофиза и гипоталамуса;
-
- ожирение;
- хронические заболевания лёгких;
- нарушения обмена веществ;
- опухоли разной локализации;
- пороки развития сердечно-сосудистой системы у новорожденных;
- облучение и терапия агрессивными медикаментами;
- беременность.
сахарный диабет;Почему слабеет сердце
При самых разных кардиальных патологиях к сердцу может притекать слишком много крови, оно может быть слабым или затрудняется качать кровь против повышенного давления в сосудах (см. также причины боли в сердце). В любом из этих случаев основное заболевание может осложниться сердечной недостаточностью, об основных причинах которой стоит рассказать.
Как развивается болезнь: патогенез и его механизмы
В зависимости от того, как быстро нарастают симптомы сердечной недостаточности, говорят об остром или хроническом ее вариантах.
- Острая сердечная недостаточность нарастает в течение нескольких часов или даже минут. Ей предшествуют различные сердечные катастрофы: острый инфаркт миокарда, тромбэмболия легочной артерии. При этом в патологический процесс может вовлекаться левый или правый желудочек сердца.
- Хроническая недостаточность сердца – это результат длительных заболеваний. Она прогрессирует постепенно и утяжеляется от минимальных проявлений до тяжелой полиорганной недостаточности. Она может развиваться по одному из кругов кровообращения.
Учитывая большое разнообразие причин сердечной недостаточности, различают разные варианты ее развития. В таблице ниже мы описали все основные изменения сердечной мышцы, которые приводят к СН. Там же указаны заболевания, что приводят к нарушениям структуры миокарда.
| Патофизиологическая причина | Механизм | Для каких патологий характерно и почему |
|---|---|---|
| Перегрузка левого желудочка (далее ЛЖ) объемом | В диастоле (период расслабления сердца) в ЛЖ находится избыточное количество крови, что приводит к дилатации (перерастяжению) его стенок | Аортальная недостаточность, нарушение работы почек |
| Перегрузка ЛЖ сопротивлением | Возникновение преграды току крови из левого желудочка. Для её преодоления сердцу необходимо сокращаться сильнее, что ведёт к изнашиванию миокарда | Артериальная гипертензия, аортальный стеноз |
| Первичное повреждение миокарда | Кардиомиоциты из-за нарушения своей структуры не могут обеспечивать нормальную насосную функцию сердца | Ишемическая болезнь сердца: инфаркт миокарда и рубцы после него, стенокардия и гибернация (преходящее состояние «сна» кардиомиоцитов после нарушения их кровоснабжения) |
| Нарушение левожелудочкового или правожелудочкового наполнения | Период расслабления сердца укорачивается, кровь не успевает полностью заполнить камеры сердца. Из-за этого в систоле выталкивается объем, который меньше запланированного | Тахикардия (из-за увеличения частоты сокращений сердца в минуту закономерно уменьшается диастола – промежуток между ними); перикардит, атриовентрикуярный стеноз, опухоль (механическая преграда для тока крови), концентрическая гипертрофия (характерна для артериальной гипертензии) |
| Повышение метаболических потребностей тканей | Клетки сердца слабеют от кислородного и энергетического голода | Гипоксия, анемия, хронические лёгочные заболевания (нарушение насыщения крови кислородом в капиллярах нижних дыхательных путей), повышение активности обмена веществ (при гипертиреозе, беременности) |
И если обобщить, то возникновение сердечной недостаточности можно изложить в нескольких пунктах:
- какие-то конкретные причины нарушают структуру мышечной ткани сердца или ставят перед ней непосильные задачи;
- работоспособные клетки начинают «пахать» за троих, чтобы обеспечить потребности организма в крови;
- какое-то время активные кардиомиоциты спасают ситуацию, что не позволяет проявиться симптомам болезни (это называют стадией компенсации);
- спустя определенный период времени работа сердца нарушается и человек входит в фазу декомпенсации, когда признаки СН становятся явными.
какие-то конкретные причины нарушают структуру мышечной ткани сердца или ставят перед ней непосильные задачи;Исходя из механизма развития болезни выделяют:
- систолический вариант — из-за дилатации миокарда нарушается сократительная способность сердечной мышцы;
- диастолический вариант — вследствие гипертрофии кардиомиоцитов они теряют способность полноценно расслабляться.
По скорости развития заболевание делят на:
- острую СН — развивается в течение нескольких дней, часов;
- хроническую СН — медленно прогрессирующий вариант, симптомы нарастают на протяжении нескольких лет.
Сердечную недостаточность классифицируют в зависимости от степени снижения функции левого желудочка (по признакам УЗИ) на:
- СН с систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса составляет меньше 45%);
- СН с сохраненной активностью ЛЖ (ФВ превышает 45%).
Наиболее важной в практике является классификация СН по функциональным классам. Она позволяет чётко контролировать динамику состояния пациента и эффективность применяемой терапии.
| Класс | Условия появления симптоматики: одышки, усталости, сердцебиения |
|---|---|
| І | Возникает при интенсивной физической нагрузке |
| ІІ | Появляется в случае привычного уровня двигательной активности (необходимый для продолжения жизни в обычном ритме) |
| ІІІ | При минимальных физических усилиях (сложно обслужить себя, походить по комнате) |
| ІV | В состоянии полного покоя |
Эта классификация динамична, пациент под влиянием лечения может переходить в класс выше.
А вот стадии сердечной недостаточности отображают структурное поражение миокарда, которое уже не может регенерировать под влиянием терапии.
Стадии СН
| Стадия | Недостаточность кровообращения | Суть нарушений |
|---|---|---|
| І | Начальная | В покое клиническая картина отвечает норме |
| ІІА | Умеренная | Нарушено только функционирование сердца (всего миокарда или его отдельных частей) |
| ІІБ | Значительная | Страдает вся система кровообращения полностью |
| ІІІ | Полностью декомпенсированная | Тяжелые нарушения гемодинамики приводят к необратимому повреждению органов и систем |
Симптомы хронической сердечной недостаточности
Во всех случаях, когда сердечная недостаточность (симптомы и органные нарушения) развиваются медленно, говорят о ее хронической форме. По мере нарастания симптомов этот вариант разделяют на стадии. Так, по Василенко-Стражеско их три.
- Начальная стадия
- I – в покое проявлений патологии нет.
- IA – доклиническая стадия, выявляющаяся только функциональными пробами.
- IB – симптомы сердечной недостаточности проявляют себя при физической нагрузке и полностью проходят в покое.
- Стадия вторая
- II характеризуется наличием признаков патологии в покое.
- IIA – застой по большому или малому кругу с умеренными проявлениями в покое.
- IIB- нарушения выявляются по обоим кругам кровообращения.
- Стадия третья
- III – дистрофические изменения в органах и тканях на фоне расстройств кровообращения по обоим кругам.
- IIIA – Органные расстройства поддаются лечению.
- IIIB- Дистрофические изменения необратимы.
Современная классификация хронической сердечной недостаточности учитывает переносимость физических нагрузок и перспективность терапии. Для этого используются функциональные классы, которые могут меняться при успешной терапии.
- I класс – это отсутствие ограничений при привычной физической нагрузке. Повышенная нагрузка может сопровождаться минимальными проявлениями одышки.
- II класс предполагает незначительное ограничение физической активности: в покое симптомов нет, а привычная нагрузка может сопровождаться одышкой или сердцебиением.
- III класс – это появление симптомов при минимальной нагрузке и отсутствие их в покое.
- IV функциональный класс не позволяет выдерживать даже минимальную нагрузку, симптомы есть и в покое.
Такой вариант сердечной недостаточности – это, зачастую, исход многих хронических сердечных заболеваний. Он протекает по право- или левожелудочковому типу, а может быть тотальным. Механизмы ее развития аналогичны острым формам, но растянуты во времени, за счет чего на первое место выступает кислородное голодание и дистрофия органов и тканей.
приводит к нарушениям в малом круге кровообращения и проявляется легочной симптоматикой. На первое место среди жалоб пациентов выступает:
- одышка, которая прогрессирует и снижает качество жизни
- появляется потребность спать с приподнятой головой, занимать периодически положение ортопноэ (сидеть с опорой на руки).
- постепенно к одышке присоединяется покашливание с отделением малого количества прозрачной мокроты.
- по мере прогрессирования сердечной недостаточности могут возникать эпизоды удушья.
- для пациентов характерен серовато-синюшный цвет кожи, синюшность в области носогубного треугольника, кистей и стоп. Пальцы приобретают форму барабанных палочек. Ногти становятся чрезмерно выпуклыми и утолщенными.
- Пациентов беспокоят сердцебиения (пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия, экстрасистолии), слабость и утомляемость.
- Появляется отечный синдром. Постепенно отеки при сердечной недостаточности нарастают, распространяясь на ноги, переднюю брюшную стенку, поясницу и половые органы. Массированные отеки носят название анасарки.
- Сначала это пастозность стоп и голеней и скрытые отеки, выявляемые при взвешивании.
- Нарушения кровотока в почках становятся причиной снижения количества отделяемой мочи вплоть до анурии.
- Увеличением печени проявляется длительная застойная сердечная недостаточность. Симптомы ее — это тяжесть и боль в правом подреберье из-за натяжения отечной печенью своей капсулы.
- Проблемы с мозговым кровообращением ведут к нарушениям сна, памяти и даже расстройствам мышления и психики.
Сравнительные особенности сердечных и почечных отеков
| Сердечная недостаточность | Почечные патологии | |
| Расположение на ранних стадиях | Стопы, голени | Веки, лицо |
| Время появления | Во второй половине дня, вечером | Утром |
| Локализация на поздних стадиях | Ноги до бедер, поясница, передняя брюшная стенка, половые органы | Лицо, поясница, обширные по типу анасарки |
| Скорость нарастания | Нарастают более медленно и хуже сходят | Быстро распространяются и легче разрешаются |
| Плотность | Плотные отеки | Рыхлые, “водянистые” |
| Увеличение печени | Характерно | Нетипично |
Изучая классификации, внимательный читатель уже прикинул в уме основные симптомы наличия СН. Однако эти знаковые проявления являются не единственными для данной патологии.
При выраженной СН пациент занимает позу под кодовым названием «ортопноэ»: он сидит, обложившись подушками. Голова и верхняя часть спины откинуты несколько назад. Конечности опущены вниз. Такое положение обеспечивает депонирование (накопление) крови в руках и ногах, что максимально снижает нагрузку на обессиленное сердце.
Кожа может быть бледной, с акроцианозом (посинением периферических отделов: кончика носа, пальцев, ушных раковин). Также характерны застойные отёки, которые:
- носят восходящий характер (сначала возникают на ступнях и голенях);
- появляются под вечер, и на ранних стадиях проходят за ночь;
- холодные и плотные на ощупь;
- могут носить синюшный оттенок.
Возможно появление асцита (жидкости в животе) или даже анасарки (отёков по всему телу).
Признаки сердечной недостаточности проявляются характерными жалобами:
- усталость (на восстановление исходного состояния после физической нагрузки начинает требоваться больше времени, чем раньше);
- сонливость (но даже нормально спать на поздних стадиях получается только в положении сидя);
- одышка (соответственно функциональному классу);
- кашель (часто ночной);
- возможны тошнота и рвота;
- потеря аппетита;
- ощущение сердцебиения;
- головокружение.
Изменение пульса
Так как насосная функция ЛЖ страдает, пульс зачастую будет ослабленным (стенка артерии содрогается пульсовой волной с меньшей силой) и учащённым (больше 90 в минуту).
В ситуации, когда явлению СН предшествует гипертоническая болезнь, характерны высокие цифры артериального давления. Но при острых состояниях, интоксикациях сердечная недостаточность может сопровождаться гипотонией и даже шоком или коллапсом (критическим снижением кровяного напора).
Острая недостаточность левого желудочка
Острая недостаточность левого желудочка – это ситуация, которая может развиваться по двум вариантам (сердечной астме или отеку легких). Оба они характеризуются застойными явлениями в сосудах малого (легочного) круга.
Основа их – нарушенный коронарный кровоток, который боле менее адекватным остается только в момент расслабления сердечной мышцы (диастолу).
В момент сокращения (систолу) кровь не полностью поступает в аорту, застаиваясь в левом желудочке. Нарастает давление в левых отделах сердца, а правые переполняются кровью, провоцируя легочный застой.
Это острое легочное сердце, которое приводит к застойным явлениям в большом круге кровообращения. Наиболее вероятные причины ее возникновения:
- тромбэмболия крупной ветви легочной артерии
- пневмоторакс
- ателектаз легкого
- астматический статус
Также так может осложниться инфаркт миокарда или острый миокардит. Повышенное давление в легочном круге кровообращения увеличивает нагрузку на правый желудочек и уменьшение притока крови к левым отделам сердца, что снижает сердечный выброс. В результате страдает коронарный кровоток и падает легочная вентиляция.
При такой острой сердечной недостаточности, симптомы следующие:
- Пациента начинает беспокоить одышка и чувство нехватки воздуха.
- У него надуваются вены шеи, что более заметно на вдохе.
- Лицо и пальцы приобретают синюшность.
- Далее присоединяется пульсация в надчревье, увеличение печени и тяжесть в правом подреберье.
- Развивается пастозность, а затем и отеки голеней, лица и передней брюшной стенки.
Методы диагностики заболевания
Во время опроса следует обратить особое внимание на такие симптомы сердечной недостаточности, как чрезмерная утомляемость и одышка, ощущение нехватки воздуха при физических нагрузках.
При осмотре стоит обратить внимание на положение ортопноэ (необходима дифференциальная диагностика с приступом астмы) и характерные отёки. Можно обнаружить набухание и пульсацию вен на шее (этот признак легче заметить, если пациент лежит на спине).
СН в общем анализе крови может проявиться анемией (гемоглобин ниже 120 гл). Если её скорректировать, улучшится способность крови переносить кислород, что немного компенсирует насосную дисфункцию сердца. Гематокрит (отношение форменных элементов к плазме) может повысится, если присутствует тяжёлая одышка.
Диагностической ценности подобный анализ не несёт.
СН на кардиограмме
| Изменение | Электрокардиографическая картина |
|---|---|
| Синусовая тахикардия | Нормальные комплексы, но с частотой более 90 в минуту |
| Синусовая брадикардия | Форма зубцов отвечает нормативам, но на электрокардиограмме (ЭКГ) регистрируется меньше одного сокращения в секунду |
| Фибрилляция предсердий | Вместо зубца Р – мелкие волны, электрические процессы в миокарде других отделов сердца не нарушены |
| Желудочковая аритмия | С частотой менее 60 в минуту на ЭКГ регистрируются расширенные и деформированные желудочковые комплексы |
| Ишемия или инфаркт миокарда | В наличии патологический зубец Q и отклонения сегмента ST относительно изолинии |
| Гипертрофия ЛЖ | Увеличение зубца R в левых грудных отведениях, отклонение электрической оси сердца влево |
| Сниженный вольтаж | Регистрируемые комплексы нормальные, но высота всех зубцов уменьшена в несколько раз |
Для постановки диагноза СН необходимо выявление падения насосной функции левого желудочка. Оценить гемодинамические процессы в сердце поможет его ультразвуковое исследование (эхокардиография, или ЭхоКГ). Этот метод считается золотым стандартом диагностики сердечной недостаточности.
Некоторые признаки СН при ЭхоКГ сердца
| Признак | Изменение | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Фракция выброса ЛЖ | Уменьшение (ниже 45%) | Определяет тяжесть состояния больного |
| Функция ЛЖ | Дискинезия, акинезия, гипокинезия (неправильное движение сердечной мышцы) | Свидетельствует о нарушении структуры миокарда |
| Конечно-диастолический размер | Увеличивается до 60 мм и более | Указывают на перегрузку объемом |
| Конечно-систолический размер | Растет до 45 мм и выше | |
| Толщина стенки ЛЖ | Больше 11-12 мм | Гипертрофия. Возможно, из-за перегрузки сопротивлением |
При проведении эхокардиографии анализируется намного больше показателей. Однако описанные являются самыми наглядными.
Пациенту можно провести такие инструментальные и лабораторные исследования:
- рентгенографию органов грудной клетки (можно увидеть расширение тени сердца и просачивание паренхимы лёгких экссудатом – жидкой частью крови);
- биохимическое исследование крови (включая определение уровня гормонов);
- стресс-эхокардиографию (применение провоцирующего фактора поможет диагностировать скрытые нарушения);
- магнитно-резонансную томографию сердца (визуализируются параметры всех структур);
- компьютерную томографию (особенно при подозрении на ишемическую болезнь сердца);
- радионуклидную вентрикулографию (для установления фракции выброса и уровня кровоснабжения миокарда);
- коронарную ангиографию (для определения степени проходимости венечных сосудов).
рентгенографию органов грудной клетки (можно увидеть расширение тени сердца и просачивание паренхимы лёгких экссудатом – жидкой частью крови);Лечение при сердечной недостаточности
Ведение пациента с сердечной недостаточностью стоит начать (при возможности) с устранения этиологического фактора. В противном случае в качестве первой линии выступает симптоматическое лечение.
Препараты для лечения СН
| Группа | Представители | Суточная доза (мг) |
|---|---|---|
| Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента | Каптоприл | 150 |
| Эналаприл | 40 | |
| Лизиноприл | 60 | |
| Рамиприл | 10 | |
| Бета-адреноблокаторы | Бисопролол | 10 |
| Карведилол | 50 | |
| Метопролол | 200 | |
| Небивалол | 10 | |
| Анагонисты минералкортикоидных рецепторов | Эплеренон | 50 |
| Спиронолактон | 50 | |
| Блокаторы рецепторов ангиотензиногена | Кандесартан | 32 |
| Валсартан | 320 | |
| Лосартан | 150 | |
| Ингибитор If-каналов | Ивабрадин | 15 |
| Сердечные гликозиды | Дигоксин | 0,125 |
| Петлевые диуретики | Фурасемид | 150 |
| Торасемид | 15 | |
| Тиазидные диуретики | Гидрохлортиазид | 50 |
| Индапамид | 5 | |
| Антикоагулянты | Ривароксабан | 20 |
| Ацетилсалициловая кислота | 75 |
Кардиолог подбирает согласно рекомендованной методике комбинацию из нескольких препаратов, исходя из особенностей течения СН у отдельного пациента.
Существуют таблетки с комбинацией сразу нескольких лекарственных средств из разных групп.
Терапия сердечной недостаточности проводится по двум направлениям. Острые формы требуют неотложной помощи. Хронические варианты подвергаются плановому лечению с коррекцией декомпенсаций и длительным приемом поддерживающих дозировок лекарств (см. новые исследования ученых о влиянии физ. нагрузки на сердце).
Прогноз пациента: можно ли повлиять на исход больного и как это сделать?
Поскольку СН зачастую является проявлением крайней степени негативного влияния на сердце какого-либо фактора, прогноз неутешителен: человеку не удастся излечиться полностью. Но грамотно подобранная терапия обеспечит предупреждение возможных осложнений, увеличет продолжительность жизни, и даже улучшит качество бытия.
https://www.youtube.com/watch?v=ytcreators
СН возникает на фоне какого-то заболевания, осложняя его. Например, инсульт при гипертонии страшен сам по себе, а уж в комбинации с декомпенсацией СН – тем более. Так что прогноз зависит еще и от степени контроля сопутствующих патологий.
