Неотложная помощь при острой правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточности

Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Ребёнок
с кардиогенным шоком должен находиться
в горизонтальном положении с приподнятыми
под углом 15-20° ногами. С целью увеличения
ОЦК и повышения артериального давления
следует проводить инфузионную терапию.
Обычно для этого используют реополиглюкин
в дозе 5-8 мл/кг 10% раствор глюкозы и 0,9%
раствор хлорида натрия в дозе 50 мл/кг в
соотношении 2 к 1 с добавлением
кокарбоксилаэы и 7,5% раствора калия
хлорида в дозе 2 ммоль/кг массы тела, 10%
раствор декстрозы.

При
сохранении низкого артериального
давления назначают глюкокориткостероиды
и симпатомиметики (допамин, добутамин).
При кардиогенном шоке с умеренной
артериальной гипотензией более
предпочтительно использовать добутамин,
при выраженной артериальной гипотензии
— допамин. При их одновременном
использовании достигают более выраженного
повышения артериального давления.

При
нарастании артериальной гипотензии
допамин лучше использовать в комбинации
с норэпинефрином, который, оказывая
преимущественно альфа-адреностимулирующее
действие, вызывает сужение периферических
артерий и вен (при этом коронарные и
церебральные артерии расширяются).
Норэпинефрин, способствуя централизации
кровообращения, увеличивает нагрузку
на миокард, ухудшает кровоснабжение
почек, способствует развитию метаболического
ацидоза. В связи с этим при его применении
артериальное давление следует повышать
лишь до нижней границы нормы.

У
детей с синдромом «дефекта диастолы»,
развивающегося на фоне резко выраженной
тахикардии, нужно вводить препараты
магния (калия и магния аспарагинат в
дозе 0,2-0,4 мл/кг внутривенно).

С
целью уменьшения потребности в кислороде
и обеспечения седативного эффекта
рекомендуют использовать ГАМК (в виде
20% раствора по 70-100 мг/кг), дроперидол (по
0,25 мг/кг) внутривенно.

У
детей он возникает при быстром нарастании
левожелудочковой недостаточности. на
фоне жизнеугрожающих аритмий, разрушении
клапанов сердца, тампонады сердца,
тромбоэмболии лёгочной артерии, острого
миокардита, острой дистрофии или инфаркта
миокарда. При этом резко уменьшаются
сердечный выброс и ОЦК со снижением
артериального и пульсового давления.

Тотальная острая сердечная недостаточность у детей

Механизм развития правожелудочковой недостаточности связан с такими изменениями:

  • легочной гипертензией, которая дает высокую нагрузку на правый желудочек. Он является более слабым, потому левожелудочковая недостаточность в таком случае не возникает;
  • характерно уменьшение притока крови к левому желудочку, что ведет к повышению нагрузки на правый;
  • бронхоспазм приводит к тому, что поток крови находит новые пути (справа налево) и создает нагрузку на правый желудочек.
Причины хронической сердечной недостаточности.

То есть патогенез синдрома включает в себя повышение нагрузки на желудочек и уменьшение просвета сосудов. Факторы, по которым возникает синдром, могут отличаться в зависимости от того, в острой или хронической стадии он находится.

Хроническая стадия

  • Разнообразные серьезные нарушения системы дыхания.
  • Патологии позвоночника или мышечной системы, которые приводят к ограничению движений грудной клетки.
  • Нарушение гемодинамики в малом круге, которое может быть связано с внутренним или внешним сдавливанием.
  • Наличие врожденного порока сердца или конструктивного перикардита.
  • Ожирение, которое ограничивает движения диафрагмы.

Острая стадия

  • Отрыв массивного тромба в легочной артерии.
  • Клапанный пневмоторакс.
  • Сильный, долго не купируемый, приступ бронхиальной астмы.
  • Острая обширная пневмония.
  • Миокардит.
  • Инфаркт тканей миокарда в правом желудочке, или левом с влиянием на правый.
  • Повреждения межжелудочковой перегородки.

Сердечные
гликозиды (строфантин, коргликон) с
изотоническим раствором натрия хлорида.
Введение жидкости следует регулировать
с учетом центрального венозного давления
из-за опасности переполнения сосудистого
русла, что еще больше затрудняет работу
мышцы сердца. Для улучшения реологических
свойств крови показано переливание
низкомолекулярных плазмозаменителей
(реополиглюкин), поляризующей смеси (1
л 10 % раствора глюкозы, 3 г калия хлорида,
25 ЕД инсулина).

Показаны оксигенотерапия,
внутривенное введение препаратов
кальция, которые нельзя вводить ни
одновременно, ни сразу после введения
сердечных гликозидов из-за опасности
кумуляции тонизирующих сердце препаратов
(не ранее чем через 2 ч после введения
строфантина). Назначают диуретические
средства (лазикс, эуфиллин), промедол,
АТФ, кокарбоксилазу.

При асците удаляют
жидкость. Проводят коррекцию
кислотно-щелочного равновесия. Вводят
спазмолитические средства — но-шпу
внутримышечно, подкожно или внутривенно
(0,5 — 1,5 мл), эуфиллин, папаверин.
При
крайне тяжелом состоянии с целью
разгрузки большого круга кровообращения
показано кровопускание (100 — 150 мл).

Тотальная
недостаточность сердца развивается
при прогрессировании недостаточности
по лево- или правожелудочковому типу.
11ри этом резко падает артериальное
давление, а затем может наступить
остановка сердца.

Возникает
в основном у детей раннего возраста.
Для неё характерны признаки застоя в
большом и малом круге кровообращения
(одышка, тахикардия, увеличение печени,
набухание шейных вен, мелкопузырчатые
и крепитирующие хрипы в лёгких,
периферические отёки), приглушённость
тонов сердца, снижение системного
артериального давления.

Лечение
острой сердечной недостаточности у
детей проводят с учётом клинических и
лабораторных данных, результатов
дополнительных методов исследования.
При этом очень важно определить форму,
вариант и степень её тяжести, что позволит
наилучшим образом проводить лечебные
мероприятия.

При
тяжёлой острой сердечной недостаточности
очень важно придать возвышенное положение
ребёнку, обеспечить покой. Питание не
должно быть обильным. Необходимо
ограничить приём поваренной соли,
жидкости, острых и жареных блюд, продуктов
питания, способствующие метеоризму, а
также стимулирующих напитков (крепкий
чай, кофе).

Основными
принципами лечения острой сердечной
недостаточности у детей является
применение сердечных гликозидов (чаще
дигоксин для парентерального введения),
мочегонных средств (обычно лазикс в
дозе 0,5-1,0мг/кг) для разгрузки малого
круга кровообращения, кардиотрофических
препаратов (препараты калия) и средств,
улучшающих коронарный и периферический
кровоток (компламин, трентал, агапурин
и др.).

Очередность их использования
зависит от стадии ОСН. Так, при I стадии
основное внимание придается улучшению
микроциркуляции, кардиотрофической
терапии, включая аэротерапию. При II
стадии лечение начинают с кислородотерапии,
мочегонных средств, препаратов, улучшающих
трофику миокарда; затем применяют
гликозиды при умеренно быстром темпе
насыщения (за 24-36 ч).

Неотложная помощь при острой правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточности

В
случае доминирования в клинике сердечной
астмы (перегрузка левых отделов сердца)
должны быть предусмотрены следующие
меры:

  • голове
    и верхнему плечевому поясу ребенка
    придают возвышенное положение в кровати;

  • ингаляция
    кислорода в концентрации 30-40 %, подаваемого
    через лицевую маску или носовой катетер;

  • введение
    мочегонных средств: лазикс в дозе 2-3
    мг/кг внутрь, внутримышечно или
    внутривенно и (или) верошпирон (альдактон)
    в дозе 2,5-5,0 мг/кг внутрь в 2-3 приема под
    контролем диуреза;

  • при
    тахикардии показано назначение сердечных
    гликозидов — строфантин (в дозе 0,007-0,01
    мг/кг) или коргликон (0,01 мг/кг), повторное
    их введение через каждые 6-8 ч до получения
    эффекта, затем в той же дозе через 12 ч
    дигоксин в дозе насыщения (0,03-0,05 мг/кг)
    в 4-6 приемов внутривенно через 6-8 ч,
    затем в поддерживающей дозе (75 дозы
    насыщения), поделенной на 2 части и
    вводимой через 12 ч. Предлагается также
    вариант ускоренного дозирования
    дигоксина: 1/2 дозы внутривенно сразу,
    затем по 1/2 дозы через 6 ч; через 8-12 ч
    больного переводят на поддерживающие
    дозы: 1/2 дозы насыщения в 2 приема через
    12 ч.

  • кардиотрофная
    терапия: панангин, аспаркам или другие
    препараты калия и магния в возрастных
    дозах.

При
манифестации альвеолярного отека легких
добавляется следующее лечение:

  • ингаляция
    30 % раствора спирта в течение 20 мин для
    уменьшения пенообразования мокроты;
    2-З мл 10% раствора антифомсилана у детей
    старше 3 лет;

  • кислородотерапия
    до 40-60% 02 и при необходимости ИВЛ с
    очищением дыхательных путей отсосом
    (очень осторожно из-за возможной
    рефлекторной остановки сердца), режим
    ПДКВ может ухудшить гемодинамику;

  • возможно
    назначение в комплексной терапии отека
    легких ганглиоблокаторов (пентамин),
    при заведомо известном гипертонусе
    легочных сосудов и повышенном ЦВД, АД;

  • преднизолон
    в дозе 1-2 мг/кг внутрь или 3-5 мг/кг
    внутривенно, особенно при развитии ОСН
    на фоне инфекционно-аллергического
    кардита; курс лечения — 10-14 дней с
    постепенной отменой;

  • показаны
    введение анальгетиков (промедол) и
    седативных препаратов.

Классификация возрастной артериальной гипертензии (в мм рт. Ст.)

Возраст

Умеренная
гипертензия 95-99 перцентиля

Выраженная
гипертензия {amp}gt;99 перцентиля

Сист.
АД

Дист.
АД

Сист.
АД

Дист.
АД

До
1 года

{amp}gt;110

{amp}gt;75

{amp}gt;120

{amp}gt;85

1-9
лет

{amp}gt;120

{amp}gt;80

{amp}gt;130

{amp}gt;85

10-12
лет

{amp}gt;125

{amp}gt;82

{amp}gt;135

{amp}gt;90

12-18

{amp}gt;135

{amp}gt;85

{amp}gt;145

{amp}gt;90

Симптомы

Проявления правожелудочковой сердечной недостаточности начинаются с того, что появляются признаки застоя малого круга кровообращения и являются неизменными.

  • тахикардия;
  • понижение давления;
  • одышка, ощущение нехватки воздуха;
  • боль в грудной клетке, воспринимаемая как давление;
  • снижение температуры кожи;
  • синюшность конечностей и носогубного треугольника;
  • яремные вены становятся заметны, наблюдается их пульсация;
  • возможен обморок;
  • может возникнуть отек легкого.

Механизм развития недостаточности подразумевает усиление симптоматики. Подключается клиника застоя крови в большом круге, которой обычно сопровождается левожелудочковая недостаточность:

  • появляются боли в правом подреберье из-за увеличения печени;
  • отекают ноги, а в более тяжелых случаях, и брюшная стенка;
  • развиваются асцит и гидроторакс;
  • нарушается гемодинамика в почках, что может вызвать серьезные осложнения;
  • снижается количество вырабатываемой мочи.

Умеренная одышка. Выраженный цианоз лица, шеи, конечностей. Набухание и пульсация шейных вен при вдохе и выдохе. Усиленная надчревная пульсация. Отеки на ногах, часто асцит и гидроторакс, увеличение и болезненность печени. Пульс учащен, малого наполнения. На ЭКГ признаки перегрузки правой половины сердца. 

Лечение лактацидемической комы

1.
С целью устранения дегидратации в/в
ввести гипотонический 0,45% раствор натрия
хлорида.

2.
Инсулинотерапию начать на фоне
регидратации. Введение гидрокарбоната
натрия не показано.

3.
Симптоматическая терапия.

сердечная недостсточность

1.
Назначить инсулинотерапию.

2.
Для устранения ацидоза ввести 4% раствор
гидрокарбоната натрия (2,5 мл/кг в/в
капельно).

3.
Симптоматическая терапия (антибиотики,
сердечные гликозиды, витамины группы
В и С)

Возможные виды

Существует несколько классификаций сердечной недостаточности. По характеру течения различают острый и хронический синдром.

  • Острая правожелудочковая недостаточность имеет выраженные признаки. Механизм ее развития быстрый, а клиника течения обычно крайне тяжелая. Лечение такой формы не всегда возможно. Часто заканчивается летальным исходом. Острая форма может проявиться в виде отека легких. Но гораздо чаще встречается левожелудочковая недостаточность.
  • Хроническая правожелудочковая недостаточность имеет более мягкий и продолжительный механизм развития.

По степени тяжести выделяют четыре вида:

  1. I — отсутствуют внешние симптомы недостаточности;
  2. II — наблюдаются небольшие хрипы, слабая степень;
  3. III — растет количество хрипов, более выраженная степень;
  4. IV — очень низкое давление, кардиогенный шок.

Неотложная помощь при острой правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточности

Есть еще одна классификация, которая делит механизм развития синдрома на три стадии:

  • HI — скрытая стадия. Физическая нагрузка вызывает одышку и сердцебиение. Снижается общая трудоспособность. Показатели гемодинамики в состоянии покоя не нарушены.
  • HII — нарушение гемодинамики наблюдается уже при незначительных нагрузках, а иногда и в состоянии покоя. Делится на два периода:
  • HIIA — при небольших физических нагрузках появляется одышка. Присутствуют проявления застоя в малом круге кровообращения: сухой кашель, наличие влажных хрипов и крепитации, случается кровохарканье. Ощущается сердцебиение и перебои в работе сердца. Вечерами начинают появляться нарушения большого круга кровообращения: незначительные отеки и увеличение печени. Трудоспособность резко падает.
  • HIIB — одышка возникает уже в покое. Все симптомы резко усиливаются. Появляются длительные боли, выраженная синюшность тканей, сердечная мышца работает с перебоями. Отеки    постоянны, печень увеличена. Такие больные полностью нетрудоспособны.
  • HIII — конечная стадия, которая не поддается лечению. Синдром вызывает необратимые изменения во внутренних органах. Нарушается обмен веществ, что приводит к полному истощению пациента.

Неотложная помощь на госпитальном этапе

1.
При потере сознания в/в струйно ввести
20–40% раствор глюкозы — 20–50 мл из
рассчета  2 мл/кг, потом 10% раствор
глюкозы капельно.

2.
При отсутствии эффекта через 10–15 мин
повторно ввести 20–40% раствор глюкозы
— 20–50 мл, начать в/в капельное введение
10% раствора глюкозы 100–200 мл по 20 кап/мин.
Если сознание не восстановилось, ввести
0,1% раствор адреналина в дозе 0,1 мл/год
жизни в/м или раствор глюкагона в дозе
0,025 мг/кг, но не более 1 мг. Если этого
недостаточно, в/в ввести глюкокортикоиды
(преднизолон 1–2 мг/кг, гидрокортизон
3–5 мг/кг).

3.
Для предупреждения развития отека мозга
ввести мочегонные — лазикс (1–3 мг/кг),
маннитол (15% или 20% растворы — 0,5–1 г/кг
в/в), маннит (1–3 мг/кг).

4.
20% раствор оксибутирата натрия — 50–
100 мг/кг в/в или в/м.

Неотложная помощь при острой правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточности

5.
При атонической форме комы — 1% раствор
глутаминовой кислоты (от 3 до 10 мл).

6.
Проводить оксигенотерапию

Прогнозы по течению заболевания

Синдром недостаточности правого желудочка часто заканчивается неблагоприятно. Если вовремя не была оказана неотложная первая помощь, пациент может погибнуть. Но купированный приступ все равно оказывает отрицательное влияние на организм и вызывает осложнения. Это связано с недостаточным кровоснабжением других органов и систем, к чему приводит патогенез заболевания. В них происходят необратимые изменения.

Если начата неотложная медицинская помощь пациенту, имеющему синдром недостаточности малого круга кровообращения, можно значительно продлить ему жизнь и улучшить ее качество. И, хотя нередко прогноз данного заболевания неблагоприятный, современная медицина дает шанс чувствовать себя лучше.

Гиперкинетический вариант острой левожелудочковой недостаточности

Острая стадия

1. Обеспечить доступ
к вене и ввести в/в медленно:

  • 10% раствор
    новокаинамида в дозе 0,2 мл/кг совместно
    с 1% раствором мезатона в дозе 0,1 мл/год
    жизни или

  • 1% раствор лидокаина
    в дозе 0,5-1 мг/кг на 20 мл 5% глюкозы.

2. При некупирующемся
приступе показано проведение
электро-импульсной терапии.

Противопоказаны
вагусные пробы и введение сердечных
гликозидов!

Госпитализация
детей с пароксизмальной наджелудочковой
тахикардией в соматическое отделение,
при присоединении сердечной недостаточности
— в отделение реанимации. Дети с
желудочковой тахикардией срочно
госпитализируются в реанимационное
отделение.

Цель
терапевтических мероприятий — повышение
сократительной способности сердечной
мышцы и увеличение ударного объема
сердца, расширение сосудов легких,
повышение диуреза. Внутривенно медленно
вводят строфантин с изотоническим
раствором натрия хлорида, кокарбоксилазу,
эуфиллин (3 — 5 мл 2,4 % раствора — 1 мл на год
жизни), лазикс (2 — 3 мг/кг);

Неотложная помощь при острой правожелудочковой и тотальной сердечной недостаточности

через 2 ч после
введения строфантина — капельно 10 %
раствор кальция глюконата. При брадикардии
строфантин вводят после предварительной
инъекции эфедрина (0,1 — 0,5 мл 5 % раствора).
Снижение артериального давления у таких
больных — результат уменьшения сердечного
выброса, который увеличивается под
влиянием строфантина.

Если давление
резко снижено и не повышается после
введения строфантина, осторожно вводят
норадреналин или мезатон. Важное значение
имеет отсасывание экссудата из дыхательных
путей, оксигенотерапия. При левожелудочковой
недостаточности, возникающей на фоне
высокого артериального давления, на 15
— 30 мин накладывают жгуты на нижние
конечности (следят за пульсом на тыле
стопы;

Клинически
проявляется симптомами сердечной астмы
(интерстициальная стадия ОЛЖН) и отёка
лёгких (альвеолярная стадия ОЛЖН).
Приступ сердечной астмы начинается
внезапно, чаще в ранние утренние часы.
Во время приступа ребёнок беспокоен,
жалуется на нехватку воздуха, стеснение
в груди, страх смерти. Возникают частый,
мучительный кашель с выделением скудной
светлой мокроты, одышка по смешанному
типу.

Отёк
лёгких проявляется выраженной одышкой
инспираторного или смешанного типа.
Дыхание шумное, клокочущее: кашель
влажный, с выделением пенистой мокроты,
как правило, окрашенной в розовый цвет.
Возникают симптомы острой гипоксии
(бледность, акроцианоз), возбуждение,
страх смерти, часто нарушается сознание.

С
целью повышения сократительной
способности миокарда применяют препараты
быстрого действия с коротким периодом
полувыведения (симпатомиметики). Из них
наиболее часто используют добутамин
[2-5 мкг/кгхмин)] и допамин [3-10 мкг/кгхмин)].
При декомпенсированной сердечной
недостаточности назначают сердечные
гликозиды (строфантин в дозе 0,01 мг/кг
или дигоксин в дозе 0,025 мг/кг внутривенно
медленно или капельно). Применение
сердечных гликозидов наиболее оправдано
у детей с тахисистолической формой
мерцания или трепетания предсердий.

На
фоне нормального или повышенного
артериального давления следует ввести
ганглиоблокаторы (азаметония бромид в
дозе 2-3 мг/кг, гексаметония бензосульфонат
— 1-2 мг/кг, арфонад — 2-3 мг/кг). Они способствуют
перераспределению крови из малого круга
в большой («бескровное кровопускание»).
Их вводят внутривенно капельно под
контролем артериального давления,
которое должно снижаться не больше чем
на 20-25%.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.