Основы классификации хронической сердечной недостаточности

ФК

Расстояние

1
ФК:

 550
м

2
ФК:

425
— 550 м

3
ФК:

150
— 425 м

4
ФК:

 150
м

Клиническая картина

1.

Одышка:

0
– нет 1 – при нагрузке 2 – в
покое

2.

Изменение
веса за последнюю неделю:

0
– нет 1 – увеличился

3.

Перебои
в работе сердца:

0
– нет 1 – есть

4.

Положение
в постели:

0
– горизонтальное 1 – с
приподнятым изголовьем
2 – просыпается от удушья
3 — сидя

5.

Набухание
шейных вен:

0
– нет 1 – лежа 2 — стоя

6.

Хрипы
в легких:

0
– нет 1 – нижние отделы 2 – до лопаток
3 – над всей поверхностью

7.

Ритм
галопа:

0
– нет 1 – есть

8.

Печень:

0
— не увеличена 1 – до 5 см 2 – более
5 см

9.

Отеки:

0
– нет 1 – пастозность 2 – отеки 3 –
анасарка

10.

Уровень
АДс:

0
– больше 120 1 – 100-120 2 – меньше 100

Полное
отсутствие ХСН — 0 баллов –

I
ФК –≤ 3 балла

II
ФК – 4 – 6 баллов

III
ФК – 7 – 9 баллов

IV
ФК — {amp}gt; 9 баллов

Терминальная
стадия ХСН — 20 баллов

ЭКГ:
изменения, характерные для основного
заболевания; нарушения сердечного
ритма.

Основы классификации хронической сердечной недостаточности

ЭхоКГ:размеры ЛЖ, степень его гипертрофии,
наличие пораженных клапанов, определить
фракцию выброса (ФВ). ВNФВ=55-65%. ФВ менее 50% — снижение глобальной
сократительной функции ЛЖ.

Рентгенография
грудной клетки:
кардиомегалия и перераспределение
кровотока в легочных венах.

УЗИ
органов брюшной полости:гепатомегалия,
асцит, гидроторакс.

Магнитно-резонансная
томография

Лабораторная
диагностика

Для
подтверждения основного заболевания.

БАК:
электролиты, белки, печеночные и почечные
пробы, натрийуретические гормоны.

Лечение

  • Диета

  • Режим физической
    активности

  • Психологическая
    реабилитация, организация врачебного
    контроля, школ для больных с ХСН

  • Медикаментозная
    терапия

  • Электрофизиологические
    методы терапии

  • Хирургические,
    механические методы лечения

а)
перегрузка из-за повышения сопротивления
изгнанию (перегрузка давлением): АГ,
легочная гипертензия, стеноз аорты,
стеноз легочной артерии

б)
перегрузка увеличенным наполнением
камер сердца (перегрузка объемом):
недостаточность клапанов сердца, ВПС
со сбросом крови слева направо (ДМЖП и
др.)

в)
комбинированная перегрузка (объемом и
давлением): сочетанные пороки сердца

3.
Нарушение диастолического наполнения
желудочков:
стеноз левого или правого атриовентрикулярного
отверстия, экссудативный и констриктивный
перикардиты, рестриктивные кардиомиопатии)

Основы классификации хронической сердечной недостаточности

4.
Повышение метаболических потребностей
тканей
(СН с высоким минутным объемом): анемия,
тиреотоксикоз.

Одышка при физической
нагрузке, иногда приступы удушья (чаще
в ночное время), сердцебиение, сухой
кашель, быстрая утомляемость, м.б.
кровохарканье. Бледность кожных покровов,
цианотичный румянец типа «бабочки»,
акроцианоз, холодные, сухие пальцы рук,
ног, ладони влажные. Границы легких в
норме, дыхание везикулярное, жесткое,
могут быть сухие хрипы.

Тяжесть в
правом подреберье, уменьшение диуреза,
жажда. Положение активное, одышки в
покое нет. Акроцианоз. На ногах отеки.
В легких дыхание везикулярное. Сердце
расширено вправо. Печень увеличена,
поверхность ее гладкая, край закруглен,
болезненный. М.б. асцит.

Одышка при
малейшей физической нагрузке, сердцебиение,
тяжесть в правом подреберье, сниженный
диурез, плохой сон, слабость, отеки.
Повторные приступы сердечной астмы.
Положение ортопноэ, акроцианоз, асцит
и гидроторакс, вплоть до анасарки. При
аускультации легких дыхание жесткое,
сухие и влажные незвучные застойные
хрипы. М.б. гидроторакс. Сердце расширено
во все стороны — «бычье сердце» (сог
bovinum).

Аускультативно:характер поражения сердца. Часто
мерцательная аритмия. Печень увеличена,
плотная, ровная, край заостренный,
малоболезненный. Селезенка не увеличена.
М.б. асцит.

Классификация хсн (оссн, 2002 г., редакция ю.Н. Беленкова, в.Ю.Мареева, ф.Т.Агеева)

ФК

Функциональные
классы ХСН (могут меняться на фоне
лечения)

Ст.

Стадии
ХСН

(не
меняются на фоне лечения)

I


Ограничения физической активности
отсутствуют:


Привычная физическая активность не
сопровождается быстрой утомляемостью,
появлением одышки или сердцебиения.


Повышенную нагрузку больной переносит,
но она может сопровождаться одышкой
или замедленным восстановлением

I


Начальная стадия заболевания (поражения)
сердца


Гемодинамика не нарушена


Скрытая сердечная недостаточность

II


Незначительное
ограничение физической активности:
в покое симптомы отсутствуют, привычная
физическая активность сопровождается
утомляемостью, одышкой сердцебиением

II

А

  • Клинически
    выраженная стадия заболевания

  • Нарушения
    гемодинамики в одном из кругов
    кровообращения, умеренно выраженные

III


Заметное ограничение физической
активности: в покое симптомы отсутствуют,
но физическая активность меньшей
интенсивности в сравнении с привычными
нагрузками сопровождается появлением
симптомов

II

Б


Тяжелая стадия заболевания


Выраженные изменения гемодинамики в
обоих кругах кровообращения.

IY


Невозможность выполнять какую-либо
физическую нагрузку без появления
дискомфорта,


симптомы СН присутствуют в покое и
нарастают при минимальной физической
нагрузке

III


Конечная стадия поражения сердца.


Выраженные изменения гемодинамики
и тяжелые (необратимые) структурные
изменения органов-мишеней (сердца,
легких, сосудов мозга и др.)

Диагностика

  1. Наличие
    характерных симптомов сердечной
    недостаточности.

  2. Наличие
    объективных признаков дисфункции
    сердца в покое

  3. В
    сомнительных случаях — положительный
    ответ на терапию ХСН (лечение диуретиками
    или ИАПФ ex
    juvantibus)

II. Режим физической активности

Ограничение
физической активности и постельный
режим – при декомпенсации ХСН.

Физическая
реабилитация — всем пациентам с I–IV ФК
при стабильном течении ХСН.

Физическая
реабилитации противопоказана при:

  • активном
    миокардите

  • стенозе
    клапанных отверстий

  • цианотических
    врожденных пороках

  • нарушениях
    ритма высоких градаций

  • приступах
    стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ

Для
выбора режима нагрузок необходимо
определение исходной толерантности
при помощи 6–минутного теста.

Для
пациентов III–IV ФК, а также имеющих
выраженный дефицит массы тела, кахексию,
показаны упражнения для тренировки
мышц вдоха и выдоха: раздувание шарика
или резиновой игрушки по нескольку раз
в день; тренировка вдоха и выдоха с
помощью специальных спирометров (INSPIR
и РД–01).

При
стабилизации состояния пациента —
провести 6–мин тест. Дальнейшая тактика
зависит от полученных результатов:

  • если
    пройденное расстояние 
    200 м — рекомендуется продолжить дыхательные
    упражнения.

  • если
    пройденное расстояние 200
    м — рекомендовать физические нагрузки
    в форме ходьбы.

  • для
    пациентов, прошедших при 6–минутном
    тесте ходьбы 350 м — показаны динамические
    нагрузки (в виде ходьбы).

  • для
    пациентов, прошедших 500 и более метров
    за 6 минут — динамические физические
    нагрузки (ходьба с прогрессивным
    повышением нагрузки до скорости 6 км /
    ч и продолжительностью до 40 мин/д).

Снижение
веса:
за счет уменьшения энергетической
ценности пищи.

Ограничение
потребления алкоголя:
до 20 мл этанола в сутки у пациентов с
ишемическим генезом ХСН; строго запрещен
для больных с алкогольной кардиопатией.

Ограничение
эмоциональных перегрузок
— как отрицательных, так и положительных

Курение:
не рекомендуется всем пациентам с ХСН.

Вакцинация:
использование вакцины против гриппа и
гепатита В является целесообразным.

Путешествия:
не рекомендуется пребывание в условиях
высокогорья, высоких температур,
влажности. Желательно проводить отпуск
в привычной климатической зоне. При
выборе транспорта предпочтение отдается
непродолжительным (до 2–2,5 часов)
авиационным перелетам. Длительные
перелеты чреваты обезвоживанием,
усилением отеков нижних конечностей
и/или развитием тромбоза глубоких вен
голени. Противопоказано длительное
вынужденное фиксированное положение.
Рекомендуется вставание, ходьба или
легкая гимнастика каждые 30 минут.

Сексуальная
активность.
вопросы либидо находятся в компетенции
врача–сексопатолога. Ограничения
актуальны для больных IV ФК ХСН и носят
общий характер:

  • избегать
    чрезмерного эмоционального напряжения;

  • в
    ряде случаев принимать нитраты
    сублингвально перед половым актом;

  • применение
    виагры не противопоказано (за исключением
    сочетаний с длительно действующими
    нитратами);

  • для
    пациентов с ХСН I–III ФК риск развития
    декомпенсации ХСН при регулярной
    половой активности носит весьма
    умеренный характер.

А
— эффект доказан, не вызывает сомнений
и рекомендованы во всем мире:

  • ИАПФ
    — всем больным с ХСН, вне зависимости
    от этиологии, стадии процесса и типа
    декомпенсации;

  • -адреноблокаторы
    — в качестве дополнения к ИАПФ.

  • антагонисты
    рецепторов к АЛД

    (альдактон) — вместе с ИАПФ больным с
    выраженной ХСН;

  • диуретики
    — всем больным при клинических симптомах
    ХСН, связанных с избыточной задержкой
    натрия и воды в организме;

  • сердечные
    гликозиды

    — в малых дозах (с осторожностью при
    синусовом ритме, при мерцательной
    аритмии они — средство выбора);

  • антагонисты
    рецепторов ангиотензина II

    (АРА II) — у больных, плохо переносящих
    ИАПФ;

В
— эффективность и безопасность доказаны,
но требуют уточнения:

  • статины
    — при гипер- и дислипидемиях

  • непрямые
    антикоагулянты

    — при дилатации сердца, внутрисердечных
    тромбозах, мерцательной аритмии, после
    операций на клапанах сердца;

С

влияние на прогноз не известно, но
применение их диктуется клиникой:

  • периферические
    вазодилататоры

    (нитраты) — при сопутствующей стенокардии;

  • антагонисты
    кальция – длительно действующие
    дигидропиридины
    (амлодипин)
    — дополнительно к ИАПФ при клапанной
    регургитации и неишемической этиологии
    ХСН.

  • антиаритмические
    средства

    при опасных для жизни желудочковых

аритмиях;

  • аспирин
    — больным после перенесенного ОИМ;

  • негликозидные
    инотропные стимуляторы

    — при обострении ХСН, сопровождающемся
    упорной гипотонией;

Ингибиторы
АПФ.

Побочные
эффекты:

  • кашель

  • азотемия (кроме
    фозиноприла),

  • гиперкалиемия,

  • гипотония.


начинать с маленьких доз, с последующим
их удвоением каждые 1-2 недели при хорошем
самочувствии пациента и отсутствии
побочных реакций.


пытаться доводить суточную дозу
каптоприла
хотя бы до 75 мг (при 3-хразовом применении),
эналаприла
— до 20 мг,
фозиноприла
— до 20 мг,
периндоприла
— до 4 мг/ сутки.

Стартовая

доза

Терапевтичес-кая
доза

Максимальная
доза

Стартовая доза
при гипотонии

Каптоприл

6,25х3(2)

25х3

50х3

3,125х3

Фозиноприл

(моноприл)

5х1(2)

10-20х1

20х1

2,5х1(2)

Рамиприл

2,5х2

5х2

5х2

1,25х2

Периндоприл
(престариум)

2

4

8

1

Лизиноприл

2,5

10

20

1,25

Квинаприл
(аккупро)

5х1(2)

10-20х1(2)

40х1(2)

2,5х1(2)

Спираприл

(квадриприл)

3

3

6

1,5

 -Адреноблокаторы:

  1. уменьшают
    ЧСС (тахикардии);

  2. антиаритмическое
    действие,

  3. препятствуют
    гибели кардиомиоцитов

  4. уменьшают
    гипертрофию миокарда и полости сердца;

  5. нормализуют
    функцию ЛЖ;

  6. восстанавливают
    жизнеспособность кардиомиоцитов и
    чувствительность -рецепторов
    к внешним стимулам;

  7. уменьшают
    гипоксию миокарда;

  8. опосредованно
    уменьшают выраженность застойных
    явлений

Только
дополнительно к ИАПФ и мочегонным.

  • кардиоселективные
    БАБ:
    бисопролол (конкор)
    ,
    метопролол
    сукцинат

    (беталок
    ЗОК
    )

  • некардиоселективные
    со свойствами α1-блокатора: карведилол
    (дилатренд)

Основные
принципы терапии БАБ у больных с ХСН:

    • должны назначаться
      дополнительно к ИАПФ всем больным ХСН,
      которые не имеют противопоказаний для
      данной группы препаратов

    • лечение БАБ
      начинать при относительно стабильном
      состоянии при отсутствии признаков
      выраженного застоя

    • БАБ не относятся
      к средствам скорой помощи и не выводят
      больных из состояния декомпенсации

    • лечение начинать
      осторожно, начиная с 1/ 8 от терапевтической
      дозы для данного препарата.

    • доза БАБ увеличивается
      медленно: удваивается не чаще 1 раза в
      2 недели, а при гипотонии и нестабильном
      состоянии — 1 раз в 4 недели, до достижения
      оптимальной – терапевтической

Метопролол

сукцинат

Бисопролол

Карведилол

Небивалол

(б–е {amp}gt;70
лет)

Стартовая
доза

12,5 мг

1,25 мг

3,125х2

1,25

Терапевтическая
доза

100 мг

10 мг

25 мгх2

10 мг

Максимальная
доза

200 мг

10 мг

25 мг х2

10 мг

ИАПФ
диуретик БАБ гликозид
— «золотой
стандарт» лечения больных с ХСН.

Дuуретuки.

I
ФК — не лечить мочегонными

II
ФК (без застоя) — не лечить мочегонными

II
ФК (застой) — тиазидные, при их неэффективности
— петлевые мочегонные

III
ФК (декомпенсация) — петлевые (тиазидные)
антагонисты альдостерона, в дозах
100-300 мг/сут

III
ФК (поддерживающее лечение) — тиазидные
(петлевые) спиронолактон (малые дозы)
ацетазоламид (0,25 × 3 р/д в течение 3-4
дней, раз в 2 недели)

IV
ФК — петлевые тиазидные (иногда сочетание
2 петлевых диуретиков фуросемида и
урегита) антагонисты альдостерона
ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид
(диакарб) 0,25 × 3 р/д 3-4 дня, раз в 2 недели)

Препарат

Стартовая
доза

Максимальная
доза

Гипотиазид

25 мг

75-100мг/сут

Фуросемид

20-40 мг

до 500 мг/сут

Урегит

25-50 мг

до 250 мг/сут

Буметанид
(
Метолазон)

0,5-1,0 мг

до 10 мг/сут

Торасемид
(
диувер)

5-10 мг

до 100-200 мг/сут

В
активной фазе лечения диуретиками:

  • превышение
    выделенной мочи над принятой жидкостью
    должно составлять 1-2 л/сут,

  • снижение
    веса ежедневно на 1 кг.

  • избегать
    стремительной дегидратации, которая
    может приводить к гиперактивации
    нейрогормонов и рикошетной задержке
    жидкости в организме.

В
поддерживающей фазе:

  • диурез
    должен быть сбалансированным

  • масса
    тела стабильной на фоне ежедневного
    приема небольших доз мочегонных

Сердечные
глuкозuды

Дигоксин
— средство «первой линии» в лечении
ХСН у больных с мерцательной аритмией.

Принцип лечения
дигоксином:

  • применение малых
    доз — до 0,25 мг/сут

Превышение доз:

  • увеличивает риск
    развития аритмий и внезапной смерти,

  • гликозидная
    интоксикация.

Симптомы
интоксикации сердечными гликозидами:

  • кардиальные:экстрасистолия желудочковая (бигемения,
    тригемения), пароксизмальная тахикардия,
    а-v-блокада любой степени, корытообразное
    смещениеS-Тна ЭКГ книзу от изолинии;

  • желудочно-кишечные:тошнота; рвота, анорексия, боли в животе;

  • неврологические:утомляемость, бессонница, головная
    боль, спутанность сознания, галлюцинации
    (цветовые), бред;

  • глазные:окрашенность предметов в желтый или
    зеленый цвет, снижение остроты зрения;

  • аллергические:отек Квинке, редко — крапивница.

Лечение
интоксикации сердечными гликозидами

  1. Отмена
    сердечного гликозида.

  2. Лечение
    нарушений ритма: в/в кап. соли калия,
    калия хлорид внутрь (кроме A-V
    блокады) — 10% раствор по 1 ст. л. 3-4 раза в
    день вместе с апельсиновым соком
    (томатным).

  3. При
    желудочковой экстрасистолии – в/в
    струйно 100-150 мг лидокаина.

  4. При
    суправентрикулярной экстрасистолии
    — β-адреноблокаторы в/в (анаприлин,
    обзидан), этмозин.

  5. При
    A-V-блокаде
    — вводится в/в 1 мл 0,1% раствора атропина,
    при отсутствии эффекта — кардиостимуляция.

  6. Унитиол
    1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела. Часто
    по 5 мл 5% раствора 3 р/д, затем 1 р/д 2-4 дня.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.