Хроническая сердечная недостаточность что это такое

ФК

Расстояние

1
ФК:

 550
м

2
ФК:

425
— 550 м

3
ФК:

150
— 425 м

4
ФК:

 150
м

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Критерии качества

Уровень убедительности рекомендаций

Уровень достоверности доказательств

1

Выполнено
определение N-концевого пропептида натриуретического гормона В-типа или
мозгового натрийуретического пептида в алгоритме постановки диагноза
хронической сердечной недостаточности

IIa

C

2

Выполнен общий (клинический) и анализ крови биохимический
общетерапевтический (калий, натрий, креатинин, креатинкиназа,
лактатдегидрогеназа, щелочная фосфатаза, гамма-глютамилтранс-фераза,
аланинаминотрансфераза, аспартат-аминотрансфераза) в алгоритме
постановки диагноза хронической сердечной недостаточности

I

C

3

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

I

C

4

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

I

C

5

Выполнено электрокардиографическое исследование

I

C

6

Выполнена эхокардиография

I

C

7

Выполнена рентгенография органов грудной клетки

I

C

8

Проведена
терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами
рецепторов к ангиотензину II (при непереносимости ингибиторов
ангиотензинпревращающего фермента) больным хронической сердечной
недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка

I

A

9

Проведена терапия бета-адреноблокаторами больным хронической
сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого
желудочка

I

A

10

Проведена терапия альдостерона антагонистами (антагонистами
минералокортикоидных рецепторов) симптоматическим больным хронической
сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого
желудочка

I

A

11

Проведена терапия диуретиками больных больным хронической сердечной
недостаточностью со сниженной, промежуточной или сохранной фракцией
выброса левого желудочка для ликвидации симптомов и признаков
хронической сердечной недостаточности

I

В

12

Проведенена
сердечная ресинхронизирующая терапия симптомным больным хронической
сердечной недостаточностью, синусовым ритмом с длительностью комплекса
QRS ?150 мс и морфологией блокады левой ножки пучка Гиса комплексов QRS,
фракцией выброса левого желудочка ?35 %

I

A

13

Проведенена сердечная ресинхронизирующая терапия симптомным больным
хронической сердечной недостаточностью, синусовым ритмом с длительностью
комплекса QRS от 130 до 149мс и морфологией блокады левой ножки пучка
Гиса комплексов QRS, фракцией выброса левого желудочка ?35 %

I

B

14

Проведена имплантация имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора для
первичной профилактики внезапной сердечной смерти больным после
перенесенного инфаркта миокарда (через 40 дней), с фракцией выброса
левого желудочка {amp}lt;35%, II-III функциональным классом сердечной
недостаточности

I

A

15

Проведена имплантация имплантируемого кардиовертер-дефибриллятора для
вторичной профилактики внезапной сердечной смерти больным хронической
сердечной недостаточностью после симптомных желудочковых нарушений ритма
сердца с нестабильной гемодинамикой

I

A

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной
базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрейновскую
библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5
лет.

Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств: консенсус экспертов.

Приоритеты использования лекарственной терапии устанавливались на
основе результатов доказательной медицины. При отсутствии данных высокой
достоверности учитывалось согласованное мнение экспертов.

Порядок обновления рекомендаций

Пересмотр существующей редакции рекомендаций планируется проводить каждые 3 года.

Классы рекомендаций и уровни доказательств

Классы рекомендаций и уровни доказательств по ведению больных
основаны на документах Европейского общества кардиологов (ЕОК, European
Society of Cardiology), 2012-2016 гг. (см Приложение 1 и 2)

Приложение П1. Уровень убедительности рекомендаций

I

Очевидные доказательства и/или общее согласие, что предлагаемое лечение/воздействие успешно, полезно и эффективно у всех больных

Рекомендовано

(всем больным)

II

Противоречивые или спорные доказательства, что предлагаемое лечение/воздействие успешно и полезно (у большинства больных)

IIa

Превалирует вес доказательств/точек зрения о пользе (эффективности) предлагаемого лечения/ воздействия

Применение должно быть рассмотрено

IIb

Доказательства о пользе (эффективности)

предлагаемого лечения/воздействия менее очевидны

Применение может быть рассмотрено

III

Имеющиеся данные/мнения экспертов свидетельствуют о том, что лечение
бесполезно/ неэффективно, а в некоторых случаях может быть вредно

Не рекомендовано

Приложение П2.  Уровень достоверности доказательств

А

Данные получены из нескольких рандомизированных исследований или мета-анализов

В

Данные получены из одного рандомизированного или нескольких не рандомизированных крупных исследований

С

Согласованное мнение экспертов и/или результаты небольших исследований, ретроспективных исследований, регистров

Последняя рекдакция клинических рекомендаций утверждена Национальным
обществом по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда 7
октября 2016года, на I Российском форуме по сердечной недостаточности и
заболеваниям миокарда, г.Уфа.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врач-кардиолог.
  2. Врач-терапевт.
  3. Врач общей практики.

1.

Одышка:

0
– нет 1 – при нагрузке 2 – в
покое

2.

Изменение
веса за последнюю неделю:

0
– нет 1 – увеличился

3.

Перебои
в работе сердца:

0
– нет 1 – есть

4.

Положение
в постели:

0
– горизонтальное 1 – с
приподнятым изголовьем
2 – просыпается от удушья
3 — сидя

5.

Набухание
шейных вен:

0
– нет 1 – лежа 2 — стоя

6.

Хрипы
в легких:

0
– нет 1 – нижние отделы 2 – до лопаток
3 – над всей поверхностью

7.

Ритм
галопа:

0
– нет 1 – есть

8.

Печень:

0
— не увеличена 1 – до 5 см 2 – более
5 см

9.

Отеки:

0
– нет 1 – пастозность 2 – отеки 3 –
анасарка

10.

Уровень
АДс:

0
– больше 120 1 – 100-120 2 – меньше 100

Полное
отсутствие ХСН — 0 баллов –

I
ФК –≤ 3 балла

II
ФК – 4 – 6 баллов

III
ФК – 7 – 9 баллов

IV
ФК — {amp}gt; 9 баллов

Терминальная
стадия ХСН — 20 баллов

ЭКГ:
изменения, характерные для основного
заболевания; нарушения сердечного
ритма.

ЭхоКГ:размеры ЛЖ, степень его гипертрофии,
наличие пораженных клапанов, определить
фракцию выброса (ФВ). ВNФВ=55-65%. ФВ менее 50% — снижение глобальной
сократительной функции ЛЖ.

Рентгенография
грудной клетки:
кардиомегалия и перераспределение
кровотока в легочных венах.

УЗИ
органов брюшной полости:гепатомегалия,
асцит, гидроторакс.

Магнитно-резонансная
томография

Лабораторная
диагностика

Для
подтверждения основного заболевания.

Боль в области сердца

БАК:
электролиты, белки, печеночные и почечные
пробы, натрийуретические гормоны.

Лечение

  • Диета

  • Режим физической
    активности

  • Психологическая
    реабилитация, организация врачебного
    контроля, школ для больных с ХСН

  • Медикаментозная
    терапия

  • Электрофизиологические
    методы терапии

  • Хирургические,
    механические методы лечения

Список источников

  • Галявич А.С., «Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности сегодня
  • », Регулярные выпуски «РМЖ» №12 от 02.06.2014
  • Либис Р.А. , Коц Я.И. , Агеев Ф.Т. 1 , Мареев В.Ю. «Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью», Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 26.01.1999
  • Терещенко С.Н. «Возможности и перспективы инотропной терапии хронической сердечной недостаточности», Регулярные выпуски «РМЖ» №2 от 26.01.1999

АД – артериальное давление

АМКР – антагонисты минералкортикоидных рецепторов

БКК – блокаторы кальциевых каналов

БЛНПГ – блокада левой ножки пучка Гиса

БПНПГ – блокада правой ножки пучка Гиса

БРА – блокаторы рецепторов к ангиотензину II

ВПС – врожденный порок сердца

ВСС – внезапная сердечная смерть

ДДЛЖ – диастолическая дисфункция ЛЖ

ДСН – диастолическая сердечная недостаточность

ДКМП – дилатационная кардиомиопатия

ЖТ – желудочковая тахикардия

ЖНРС – желудочковые нарушения ритма сердца

иАПФ – ингибиторы ангиотензинзин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор

ИНРА — ингибиторы неприлизина/рецепторов ангиотензина

ИЛЖ – искусственный левый желудочек

КТИ – кардио-торокальный индекс

КШ – коронарное шунтирование

ЛЖ – левый желудочек

ЛЖАИК – левожелудочковый аппарат искусственного кровообращения

ЛП – левое предсердие

ЛПНП – липопротеины низкой плотности

МКР – минералокортикоидный рецептор

МНО – международное нормализованное отношение

МПК – механическая поддержка кровообращения

МРТ – магнитно-резонансная томография

МСКТ – мультиспиральная компьютерная томография

НПВС – нестероидные противовоспалительные средства

НУП – натрийуретический пептид

ОИМ – острый инфаркт миокарда

ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия

ОР – относительный риск

ОСН – острая сердечная недостаточность

ОЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

ПЭТ – позитрон-эмиссионная томография

РААС — ренин — ангиотензин — альдостероновая система

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

РЧА – радиочастотная аблация

САС – симпатоадреналовая система

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СН – сердечная недостаточность

СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия

СРТ-Д – сердечная ресинхронизирующая терапия-дефибриллятор

СРТ-П – сердечная ресинхронизирующая терапия-пейсмейкер

ТТГ – тиреотропный гормон

ТЭО – тромбоэмболические осложнения

ФВ – фракция выброса

Отеки ног

ФВЛЖ – фракция выброса левого желудочка

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ХСН-прФВ – СН с промежуточной ФВ ЛЖ

ХСН-снФВ – СН со сниженной ФВ ЛЖ

ХСН-сФВ – СН с сохранной ФВ ЛЖ

ЦВД – центральное венозное давление

Хроническая сердечная недостаточность что это такое

ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиография

ЭКМО – экстракорпоральная мембранная оксигенация

ЭХОКГ — эхокардиография

BNP – мозговой натрийуретический пептид

?-АБ — бета-адреноблокаторы

NT-проBNP – N-концевой пропептид натриуретического гормона (В-типа)

NYHA – Нью-Йоркская Ассоциация Сердца

** — препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнеших лекарственных препаратов

Одышка при физической
нагрузке, иногда приступы удушья (чаще
в ночное время), сердцебиение, сухой
кашель, быстрая утомляемость, м.б.
кровохарканье. Бледность кожных покровов,
цианотичный румянец типа «бабочки»,
акроцианоз, холодные, сухие пальцы рук,
ног, ладони влажные. Границы легких в
норме, дыхание везикулярное, жесткое,
могут быть сухие хрипы.

Тяжесть в
правом подреберье, уменьшение диуреза,
жажда. Положение активное, одышки в
покое нет. Акроцианоз. На ногах отеки.
В легких дыхание везикулярное. Сердце
расширено вправо. Печень увеличена,
поверхность ее гладкая, край закруглен,
болезненный. М.б. асцит.

Одышка при
малейшей физической нагрузке, сердцебиение,
тяжесть в правом подреберье, сниженный
диурез, плохой сон, слабость, отеки.
Повторные приступы сердечной астмы.
Положение ортопноэ, акроцианоз, асцит
и гидроторакс, вплоть до анасарки. При
аускультации легких дыхание жесткое,
сухие и влажные незвучные застойные
хрипы. М.б. гидроторакс. Сердце расширено
во все стороны — «бычье сердце» (сог
bovinum).

Аускультативно:характер поражения сердца. Часто
мерцательная аритмия. Печень увеличена,
плотная, ровная, край заостренный,
малоболезненный. Селезенка не увеличена.
М.б. асцит.

Термины и определения

Сердечная недостаточность
(СН) — согласно одному из многочисленных определений (2008г.), это
состояние, связанное с таким нарушением структуры или функции сердца,
при котором удовлетворение потребности миокарда в кислороде возможно
только в результате повышения давления наполнения сердца [1].

«Острая» СН (ОСН) – это опасное для жизни состояние,
характеризующееся быстрым началом или резким ухудшением
симптомов/признаков СН вплоть до развития отека легких или кардиогенного
шока, требующее проведения неотложных лечебных меропиятий и, как
правило, быстрой госпитализации пациента.

«Хроническая» СН (ХСН) — типичным является эпизодическое, чаще постепенное усиление симптомов/признаков СН, вплоть до развития «декомпенсации».

«Острая декомпенсация» СН – состояние, для которого характерно выраженное обострение симптомов/признаков ХСН.

«Систолическая» СН – СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности левого желудочка (ЛЖ).

«Диастолическая» СН – СН, в основе которой лежит нарушение функции расслабления ЛЖ.

ХСН с «сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ» (ХСН-сФВ) — сократимость сердца больных СН практически не нарушена, ФВ ЛЖ ? 50%.

ХСН со «сниженной ФВ ЛЖ» (ХСН-снФВ) — СН, характеризующаяся выраженным снижением сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ составляет менее 40%.

ХСН с «промежуточной ФВ ЛЖ» (ХСН-прФВ) – характерно умеренное снижение сократительной способности ЛЖ, ФВ ЛЖ = 40-49% (Европейские рекомендации 2016 года).

Термин «хроническая недостаточность кровообращения»
(ХНК) был введен А.Л.Мясниковым, и является по сути синонимом термина
«хроническая сердечная недостаточность», но был в употреблении только в
нашей стране. На сегодняшний день не рекомендован для подмены термина
ХСН.

Приложение В. Информация для пациентов

Основные исследования:

  • Сбор анамнеза и врачебный осмотр
  • Электрокардиограмма (ЭКГ)
  • Анализы крови
  • Рентгенография органов грудной клетки
  • Эхо-КГ

Хроническая сердечная недостаточность что это такое

Дополнительные исследования:

  • Функциональные легочные тесты
  • Нагрузочная проба
  • Магнитно-резонансная томография сердца (МРТ)
  • Катетеризация сердца и ангиография
  • Радиоизотопные исследования
  • Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ)

Симптомы каждого пациента индивидуальны, и в зависимости от них могут
быть назначены несколько из перечисленных выше исследований.

Классификация хсн (оссн, 2002 г., редакция ю.Н. Беленкова, в.Ю.Мареева, ф.Т.Агеева)

ФК

Функциональные
классы ХСН (могут меняться на фоне
лечения)

Ст.

Стадии
ХСН

(не
меняются на фоне лечения)

I


Ограничения физической активности
отсутствуют:


Привычная физическая активность не
сопровождается быстрой утомляемостью,
появлением одышки или сердцебиения.


Повышенную нагрузку больной переносит,
но она может сопровождаться одышкой
или замедленным восстановлением

I


Начальная стадия заболевания (поражения)
сердца


Гемодинамика не нарушена


Скрытая сердечная недостаточность

II


Незначительное
ограничение физической активности:
в покое симптомы отсутствуют, привычная
физическая активность сопровождается
утомляемостью, одышкой сердцебиением

II

А

  • Клинически
    выраженная стадия заболевания

  • Нарушения
    гемодинамики в одном из кругов
    кровообращения, умеренно выраженные

III


Заметное ограничение физической
активности: в покое симптомы отсутствуют,
но физическая активность меньшей
интенсивности в сравнении с привычными
нагрузками сопровождается появлением
симптомов

II

Б


Тяжелая стадия заболевания


Выраженные изменения гемодинамики в
обоих кругах кровообращения.

IY


Невозможность выполнять какую-либо
физическую нагрузку без появления
дискомфорта,


симптомы СН присутствуют в покое и
нарастают при минимальной физической
нагрузке

III


Конечная стадия поражения сердца.


Выраженные изменения гемодинамики
и тяжелые (необратимые) структурные
изменения органов-мишеней (сердца,
легких, сосудов мозга и др.)

Диагностика

  1. Наличие
    характерных симптомов сердечной
    недостаточности.

  2. Наличие
    объективных признаков дисфункции
    сердца в покое

  3. В
    сомнительных случаях — положительный
    ответ на терапию ХСН (лечение диуретиками
    или ИАПФ ex
    juvantibus)

Патогенез

Во всём мире насчитываются десятки миллионов пациентов, которые страдают от сердечной недостаточности. Этот показатель растёт каждый год. Самой распространённой причиной является сужение просвета коронарных артерий, которые питают миокард. Несмотря на то, что патология сосудов развивается в относительно молодом возрасте, явления застойной сердечной недостаточности чаще всего наблюдаются у пожилых людей.

У 10 из 1000 пациентов старше 70 лет отмечаются признаки сердечной недостаточности. Патология чаще всего наблюдается у женщин. Такой феномен объясняется высокой летальностью у мужской половины. У женщин заболевания сердца приводят к сердечной недостаточности, а у мужчин коронарные заболевания протекают с осложнениями и чаще завершаются летальным исходом. Развитие сердечной недостаточности провоцируют:

  • изменения в клапанном аппарате сердца;
  • артериальная гипертензия;
  • заболевания щитовидной железы;
  • наркотическая и алкогольная зависимость;
  • миокардиты и другие воспалительные заболевания сердечной мышцы.

Существует большое количество этиологических причин развития ХСН
(табл. 1). В РФ основными причинами ХСН являются артериальная гипертония
(АГ) и ишемическая болезнь сердца (ИБС) [2]. Их комбинация встречается у
половины пациентов [3]. К другим причинам ХСН относятся различные
пороки сердца (4,3%), миокардиты (3,6%) [3,4].

Примерно половина больных ХСН имеют сниженную фракцию выброса левого
желудочка (ХСН-снФВ — хроническая сердечная недостаточность со сниженной
фракцией выброса левого желудочка менее 40%), меньшая часть –
нормальную (ХСН-сФВ — хроническая сердечная недостаточность с
сохраненной фракцией выброса ? 50%). Характеристики группы больных с
хронической сердечной недостаточностью с промежуточной фракцией выброса
от 40 до 49% (ХСН-прФВ) находятся в промежуточном положении между
ХСН-снФВ, и ХСН-сФВ, что требует проведения дополнительных исследований
для завершения полной картины популяции пациентов с ХСН[5].

ИБС является
причиной систолической ХСН в двух третях случаях, часто сочетаясь с
сахарным диабетом и артериальной гипертонией.  Из других причин
систолической СН необходимо отметить вирусные инфекции, злоупотребление
алкоголем, химиотерапию (доксорубицином или трастузумабом),
«идиопатическую» дилптпционную кардтомиопатию (ДКМП) [3,4].

Эпидемиология и этиология ХСН-сФВ отличается от систолической ХСН.
Пациенты с ХСН-сФВ старше, среди них больше женщин и лиц с ожирением
[6,7].  Они реже имеют ИБС, чаще — артериальную гипертонию и
фибрилляцию предсердий [3,8,9-13]. К более редким причинам ХСН-сФВ
относятся гипертрофическая и рестриктивная кардиомиопатии,
констриктивный перикардит, гидроперикард, тиреотоксикоз, инфильтративные
заболевания, метастатические поражения миокарда и другие.

Сердечная недостаточность

У пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ)
изменения, происходящие в кардиомиоцитах и экстрацеллюлярном матриксе
после миокардиального повреждения (например, инфаркта миокарда или
миокардита), приводят к патологическому ремоделированию желудочка с его
дилатацией, изменению геометрии (ЛЖ становится более сферичным) и
нарушению контрактильности.

С течением времени эти изменения
прогрессируют, хотя вначале заболевания симптомы СН могут быть не
выражены. Предполагается, что в этом процессе принимают участие два
патофизиологических механизма. Во-первых — новые события, приводящие к
гибели кардиомиоцитов (например, повторный инфаркт миокарда). Однако
дальнейшее ремоделирование сердца может происходить и в отсутствии явных
повторных повреждений миокарда.

Таблица 1 — Этиологические причины хронической сердечной недостаточности

Поражение миокарда:

Заболевания и формы

1.

2.

3.

ИБС

Все

АГ

Все

Кардиомиопатии

Семейные:

гипертрофическая, дилатационная, рестриктивная кардиомипатии, аритмогенная дисплазия ПЖ, некомпактный миокард ЛЖ

Приобретенные:

Миокардиты (воспалительная кардиомиопатия):

Инфекционные: вирусные, бактериальные,

грибковые, риккетсиозные, паразитические.

Иммунные: столбнячный токсин, вакцины, 

лекарственные препараты, сывороточная

болезнь, гигантоклеточный миокардит,

аутоиммунные заболевания, саркоидоз,

эознофильный миокардит

Токсические: химиотерапия, кокаин, алкоголь, тяжелые металлы (медь, железо, свинец)

Эндокринные/нарушение питания: 

феохромоцитома, дефицит витаминов (например, тиамина), дефицит
селена, карнитина, гипофосфатемия, гипокалиемия, сахарный диабет,
гипотиреоз

Перипартальная

Инфильтративная:

амилоидоз, злокачественные заболевания

Клапанные пороки сердца

Митральный, аортальный, трикуспидальный, пульмональный

Болезни перикарда

Констриктивный перикардит, гидроперикард

Болезни эндокарда

Гиперэозинофильный синдром

Эндомиокардиальный фиброз

Эндокардиальный фиброэластоз

Врожденные пороки сердца

Врожденные пороки сердца

Аритмии

Тахиаритмии (предсердные, желудочковые)

Брадиаритмии

Нарушения проводимости

Атриовентрикулярная блокада

Высокая нагрузка

Тиреотоксикоз, анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула

Перегрузка объемом

Почечная недостаточность, ятрогенная

Во-вторых — системный ответ на снижение систолической функции ЛЖ. У
больных происходит повышение активности прессорных систем:
симпатоадреналовой системы (САС), ренин — ангиотензин — альдостероновая
системы (РААС), системы эндотелина, вазопрессина и цитокинов. Ключевое
значение имеет активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и
симпатической нервной системы.

Эти нейрогуморальные факторы не только
вызывают периферическую вазоконстрикцию, задержку натрия и жидкости, а,
следовательно, увеличение гемодинамической нагрузки на ЛЖ, но и
оказывают прямое токсическое действие на миокард, стимулируя фиброз и
апоптоз, что приводит к дальнейшему ремоделированию сердца и нарушению
его функции.

Кроме миокардиального повреждения активация
нейрогуморальных систем оказывает неблагоприятное влияние и на другие
органы — кровеносные сосуды, почки, мышцы, костный мозг, легкие и
печень, формируя патофизиологический «порочный» круг и приводя ко многим
клиническим проявлениям ХСН, в том числе электрической нестабильности
миокарда.

Клинически все эти изменения связаны с развитием и
прогрессированием симптомов ХСН и приводят к ухудшению качества жизни,
снижению физической активности пациентов, декомпенсации СН требующей
госпитализации, и к смерти как в результате «насосной» недостаточности
сердца, так и появления опасных для жизни желудочковых аритмий.

Необходимо подчеркнуть, что тяжесть симптомов ХСН далеко не всегда
коррелирует с фракцией выброса ЛЖ (ФВЛЖ). Именно воздействие на эти два
ключевых процесса (повреждение миокарда и активацию нейрогуморальных
систем) лежит в основе лечения ХСН. Сердечный резерв таких пациентов
также зависит от сокращения предсердий, синхронности работы ЛЖ и
взаимодействия правого желудочка (ПЖ) и ЛЖ.

Патофизиология ХСН-сФВ, как уже говорилось, изучена значительно хуже,
что обусловлено как гетерогенностью этого состояния, так и сложностью
его диагностики [11,12,16-19]. Как правило, в основе такой СН лежит
нарушение диастолической функции ЛЖ, т.е. его неспособность к
адекватному наполнению без повышения среднего легочного венозного
давления.

Диастолическая функция ЛЖ зависит как от расслабления
миокарда, так и от его механических свойств. Расслабление миокарда ЛЖ
является активным процессом, зависящим от функционирования
саркоплазматического ретикулума кардиомиоцитов. Нарушение активной
релаксации является одним из самых ранних проявлений дисфункции миокарда
при большинстве сердечно-сосудистых заболеваний [20,21].

Механические свойства миокарда, которые характеризуются
эластичностью, податливостью и жесткостью влияют на наполнение ЛЖ в фазы
диастазиса и систолы предсердий. Гипертрофия, фиброз или инфильтрация
миокарда увеличивают его жесткость, что приводит к резкому нарастанию
давления наполнения ЛЖ. Кроме того, податливость ЛЖ зависит и от уровня
преднагрузки.

Податливость ЛЖ уменьшается при его дилатации. В
зависимости от выраженности диастолических нарушений выделяют три типа
наполнения ЛЖ – замедленное расслабление, псевдонормализация и
рестрикция. Выраженность клинических проявлений диастолической ХСН и
прогноз пациентов в первую очередь определяется тяжестью диастолической
дисфункции [22-25]. Развитие фибрилляции предсердий, тахикардии часто
приводит к декомпенсации ХСН.

До 1990-х годов 60-70% пациентов с ХСН умирали в течение 5 лет.
Современная терапия позволила уменьшить как количество повторных
госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН, так и смертность. Тем не
менее, в РФ средняя годовая смертность среди пациентов с ХСН I-IV ФК
составляет 6%, а среди больных с клинически выраженной ХСН – 12%
[26,27].

Прогноз больных ХСН-сФВ зависит от этиологической причины заболевания
и выраженности диастолической дисфункции, но, как правило,
благоприятнее прогноза пациентов с ХСН-снФВ [24,25,28-31]. 

II. Режим физической активности

Ограничение
физической активности и постельный
режим – при декомпенсации ХСН.

Физическая
реабилитация — всем пациентам с I–IV ФК
при стабильном течении ХСН.

Физическая
реабилитации противопоказана при:

  • активном
    миокардите

  • стенозе
    клапанных отверстий

  • цианотических
    врожденных пороках

  • нарушениях
    ритма высоких градаций

  • приступах
    стенокардии у пациентов с низкой ФВ ЛЖ

Для
выбора режима нагрузок необходимо
определение исходной толерантности
при помощи 6–минутного теста.

Женщина с болью в сердце

Для
пациентов III–IV ФК, а также имеющих
выраженный дефицит массы тела, кахексию,
показаны упражнения для тренировки
мышц вдоха и выдоха: раздувание шарика
или резиновой игрушки по нескольку раз
в день; тренировка вдоха и выдоха с
помощью специальных спирометров (INSPIR
и РД–01).

При
стабилизации состояния пациента —
провести 6–мин тест. Дальнейшая тактика
зависит от полученных результатов:

  • если
    пройденное расстояние 
    200 м — рекомендуется продолжить дыхательные
    упражнения.

  • если
    пройденное расстояние 200
    м — рекомендовать физические нагрузки
    в форме ходьбы.

  • для
    пациентов, прошедших при 6–минутном
    тесте ходьбы 350 м — показаны динамические
    нагрузки (в виде ходьбы).

  • для
    пациентов, прошедших 500 и более метров
    за 6 минут — динамические физические
    нагрузки (ходьба с прогрессивным
    повышением нагрузки до скорости 6 км /
    ч и продолжительностью до 40 мин/д).

Общие сведения

Основная функция сердца заключается в обеспечении кислородом и питательными веществами все ткани, органы и системы организма. В зависимости от типа деятельности телу требуется разное количество крови. На обеспечение организма необходимым объёмом крови влияет просвет сосуда, сила и частота сердечных сокращений.

Термин «сердечно-сосудистая недостаточность» применяется в том случае, если сердце теряет способность обеспечивать органы и ткани необходимым для нормальной жизнедеятельности объёмом питательных элементов и кислорода. Состояние может быть острым или хроническим.

Снижение
веса:
за счет уменьшения энергетической
ценности пищи.

Ограничение
потребления алкоголя:
до 20 мл этанола в сутки у пациентов с
ишемическим генезом ХСН; строго запрещен
для больных с алкогольной кардиопатией.

Ограничение
эмоциональных перегрузок
— как отрицательных, так и положительных

Курение:
не рекомендуется всем пациентам с ХСН.

Сердечная недостаточность у детей

Вакцинация:
использование вакцины против гриппа и
гепатита В является целесообразным.

Путешествия:
не рекомендуется пребывание в условиях
высокогорья, высоких температур,
влажности. Желательно проводить отпуск
в привычной климатической зоне. При
выборе транспорта предпочтение отдается
непродолжительным (до 2–2,5 часов)
авиационным перелетам. Длительные
перелеты чреваты обезвоживанием,
усилением отеков нижних конечностей
и/или развитием тромбоза глубоких вен
голени. Противопоказано длительное
вынужденное фиксированное положение.
Рекомендуется вставание, ходьба или
легкая гимнастика каждые 30 минут.

Сексуальная
активность.
вопросы либидо находятся в компетенции
врача–сексопатолога. Ограничения
актуальны для больных IV ФК ХСН и носят
общий характер:

  • избегать
    чрезмерного эмоционального напряжения;

  • в
    ряде случаев принимать нитраты
    сублингвально перед половым актом;

  • применение
    виагры не противопоказано (за исключением
    сочетаний с длительно действующими
    нитратами);

  • для
    пациентов с ХСН I–III ФК риск развития
    декомпенсации ХСН при регулярной
    половой активности носит весьма
    умеренный характер.

А
— эффект доказан, не вызывает сомнений
и рекомендованы во всем мире:

  • ИАПФ
    — всем больным с ХСН, вне зависимости
    от этиологии, стадии процесса и типа
    декомпенсации;

  • -адреноблокаторы
    — в качестве дополнения к ИАПФ.

  • антагонисты
    рецепторов к АЛД

    (альдактон) — вместе с ИАПФ больным с
    выраженной ХСН;

  • диуретики
    — всем больным при клинических симптомах
    ХСН, связанных с избыточной задержкой
    натрия и воды в организме;

  • сердечные
    гликозиды

    — в малых дозах (с осторожностью при
    синусовом ритме, при мерцательной
    аритмии они — средство выбора);

  • антагонисты
    рецепторов ангиотензина II

    (АРА II) — у больных, плохо переносящих
    ИАПФ;

В
— эффективность и безопасность доказаны,
но требуют уточнения:

  • статины
    — при гипер- и дислипидемиях

  • непрямые
    антикоагулянты

    — при дилатации сердца, внутрисердечных
    тромбозах, мерцательной аритмии, после
    операций на клапанах сердца;

С

влияние на прогноз не известно, но
применение их диктуется клиникой:

  • периферические
    вазодилататоры

    (нитраты) — при сопутствующей стенокардии;

  • антагонисты
    кальция – длительно действующие
    дигидропиридины
    (амлодипин)
    — дополнительно к ИАПФ при клапанной
    регургитации и неишемической этиологии
    ХСН.

  • антиаритмические
    средства

    при опасных для жизни желудочковых

аритмиях;

  • аспирин
    — больным после перенесенного ОИМ;

  • негликозидные
    инотропные стимуляторы

    — при обострении ХСН, сопровождающемся
    упорной гипотонией;

Методы лечения

  • Рекомендуется физикальное обследование проводить с целью выявления
    симптомов и клинических признаков, обусловленных задержкой натрия и
    воды.

В ряде случаев, обусловленных клинической ситуацией, дополнительные
методы исследования, дополняя друг друга, помогают в дифференциальной
диагностике различных сердечно-сосудистых заболеваний. Выбор каждого из
них обусловлен диагностическими возможностями и риском побочных влияний.

  • Рекомендуется выполнение коронарографии у пациентов с клиникой
    стенокардии, являющихся потенциальными кандидатами для реваскуляризации
    миокарда [68-70].
  • Рекомендуется проведение радионуклидной диагностики, включающей в
    себя однофотонную эмиссионную компьютерную томографию и радионуклидную
    вентрикулографию, для оценки ишемии и определения жизнеспособности
    миокарда у больных с ИБС [71].

Диета при сердечной недостаточности

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

  • Катетеризация сердца рекомендуется для оценки функции правых и левых
    отделов сердца, давления заклинивания в легочной артерии при решении
    вопроса о трансплантации сердца или механической поддержке.
  • Проведение нагрузочных тестов рекомендуется для оценки функционального статуса и эффективности лечения.

Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).

  • Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) рекомендуется в рутинной
    практике у больных с ХСН в случаях плохой визуализации (у больных с
    ожирением, хроническими заболеваниями легких, при проведении у больных
    искусственной вентиляции легких) и как альтернативный метод исследования
    (при невозможности проведения МРТ).

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств С).

Лечения хронической сердечной недостаточности заключается в соблюдении строжайшей диеты, направленной на уменьшение проявления симптомов и восстановление корректного функционирования сердца. Диета должна включать в себя ограничение употребления соли (не больше 3 гр. в сутки), жидкости (не больше 1,2 л. в сутки).

В рационе должна присутствовать пища с большой калорийностью, но без содержания жиров. Рекомендуется есть легкоусваиваемую еду, к которой относятся каши и крупы. От пациента требуется строгий контроль веса, поскольку задержка жидкости в количестве до 2 кг. за период времени от одного до трех дней, может указывать на накопление ее в организме и провоцировании ухудшения самочувствия больного.

В зависимости от степени запущенности заболевания, врачи индивидуально подходят к ограничению подвижности больного и применения физических нагрузок. Полный отказ от активного образа жизни недопустим, но ограничения возможны. Очень полезно применение упражнений ЛФК, динамических нагрузок, таких как бег, плавание, ходьба.

К медикаментозным методам лечения относят:

  • ​Ингибиторы АПФ, позволяющие уменьшить развитие хронической сердечной недостаточности, эффективно влияющие на работоспособность сердца, сосудистой системы, артериальное давление.
  • Антагонистов рецепторов к ангиотензину, при невозможности использования ингибиторов АПФ, вследствие проявления побочных эффектов.
  • Бета-адреноблокаторов, способствующих контролю артериального давления и частоты сердечных сокращений.
  • Диуретиков – мочегонных препаратов для избавления от лишней жидкости, накапливаемой в организме.
  • Сердечных гликозидов на основе растительных компонентов, применяемых в малых дозах при обнаружении аритмии мерцательного типа.

При сердечной недостаточности лечение требует использования дополнительных препаратов, в зависимости от причин возникновения и развития патологии. Ими являются статины, непрямые антикоагулянты, нитраты, антиаритмические средства.

В лечении хронической сердечной недостаточности применимы такие методы хирургического лечения, как:

  • имплантация электрокардиостимулятора;
  • аорто-коронарное шунтирование;
  • коронарное шунтирование;
  • проведение хирургической коррекции клапанных пороков сердца;
  • трансплантация сердца. Имплантация электрокардиостимулятора

Хроническая сердечная недостаточность что это такое

Одним из самых эффективных методов хирургии является ресинхронизирующая терапия сердечной недостаточности.

Что это такое? Применение данной методики подразумевает собой имплантацию электрокардиостимулятора в подключичную область тела пациента и фиксирование электродов импланта на камерах сердца. Процесс имплантации – до 2 часов. Производится с использованием рентгена, для высокоточного введения импланта в нужную область.

После проведения имплантации пациенту необходимо находиться в стационаре, под контролем лечащего врача. Иногда возникает необходимость в курсе приема медикаментозных препаратов и в проведении симптоматической терапии.

Ингибиторы
АПФ.

Побочные
эффекты:

  • кашель

  • азотемия (кроме
    фозиноприла),

  • гиперкалиемия,

  • гипотония.


начинать с маленьких доз, с последующим
их удвоением каждые 1-2 недели при хорошем
самочувствии пациента и отсутствии
побочных реакций.

Хроническая сердечная недостаточность что это такое


пытаться доводить суточную дозу
каптоприла
хотя бы до 75 мг (при 3-хразовом применении),
эналаприла
— до 20 мг,
фозиноприла
— до 20 мг,
периндоприла
— до 4 мг/ сутки.

Стартовая

доза

Терапевтичес-кая
доза

Максимальная
доза

Стартовая доза
при гипотонии

Каптоприл

6,25х3(2)

25х3

50х3

3,125х3

Фозиноприл

(моноприл)

5х1(2)

10-20х1

20х1

2,5х1(2)

Рамиприл

2,5х2

5х2

5х2

1,25х2

Периндоприл
(престариум)

2

4

8

1

Лизиноприл

2,5

10

20

1,25

Квинаприл
(аккупро)

5х1(2)

10-20х1(2)

40х1(2)

2,5х1(2)

Спираприл

(квадриприл)

3

3

6

1,5

2.3 Лабораторная диагностика

  • Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется определение уровня натрийуретических гормонов.

Коммертарии:натрийуретические гормоны —
биологические маркеры ХСН, показатели которых также используются для
контроля эффективности лечения. Нормальный уровень натрийуретических
гормонов у не леченных больных практически позволяет исключить поражение
сердца, что делает диагноз ХСН маловероятным. Уровни N-концевого
пропептида натриуретического гормона В-типа (NT-proBNP) {amp}lt;

300 пг/мл и {amp}lt;100 пг/мл для мозгового натрийуретического пептида (BNP)
являются “отрезными” для исключения диагноза СН у больных с острым
началом симптомов. При постепенном (не остром) дебюте симптомов
заболевания, значения NT-proBNP и BNP
ниже 125 пг/мл и 35 пг/мл соответственно свидетельствуют об отсутствии
ХСН, что подразумевает продолжение поиска экстракардиальной патологии
[40-46].

  • Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение
    рутинных анализов: общего анализа крови (исключение анемии, оценка
    уровня тромбоцитов, лейкоцитов), определение уровня электролитов (калий,
    натрий), креатинина и скорости клубочковой фильтрации (расчетный
    показатель), глюкозы, HbA1c, липидного профиля и печеночных ферментов,
    общего (клинического) анализа мочи.

 -Адреноблокаторы:

  1. уменьшают
    ЧСС (тахикардии);

  2. антиаритмическое
    действие,

  3. препятствуют
    гибели кардиомиоцитов

  4. уменьшают
    гипертрофию миокарда и полости сердца;

  5. нормализуют
    функцию ЛЖ;

  6. восстанавливают
    жизнеспособность кардиомиоцитов и
    чувствительность -рецепторов
    к внешним стимулам;

  7. уменьшают
    гипоксию миокарда;

  8. опосредованно
    уменьшают выраженность застойных
    явлений

Только
дополнительно к ИАПФ и мочегонным.

  • кардиоселективные
    БАБ:
    бисопролол (конкор)
    ,
    метопролол
    сукцинат

    (беталок
    ЗОК
    )

  • некардиоселективные
    со свойствами α1-блокатора: карведилол
    (дилатренд)

Основные
принципы терапии БАБ у больных с ХСН:

    • должны назначаться
      дополнительно к ИАПФ всем больным ХСН,
      которые не имеют противопоказаний для
      данной группы препаратов

    • лечение БАБ
      начинать при относительно стабильном
      состоянии при отсутствии признаков
      выраженного застоя

    • БАБ не относятся
      к средствам скорой помощи и не выводят
      больных из состояния декомпенсации

    • лечение начинать
      осторожно, начиная с 1/ 8 от терапевтической
      дозы для данного препарата.

    • доза БАБ увеличивается
      медленно: удваивается не чаще 1 раза в
      2 недели, а при гипотонии и нестабильном
      состоянии — 1 раз в 4 недели, до достижения
      оптимальной – терапевтической

Метопролол

сукцинат

Бисопролол

Карведилол

Небивалол

(б–е {amp}gt;70
лет)

Стартовая
доза

12,5 мг

1,25 мг

3,125х2

1,25

Терапевтическая
доза

100 мг

10 мг

25 мгх2

10 мг

Максимальная
доза

200 мг

10 мг

25 мг х2

10 мг

ИАПФ
диуретик БАБ гликозид
— «золотой
стандарт» лечения больных с ХСН.

Дuуретuки.

Хроническая сердечная недостаточность что это такое

I
ФК — не лечить мочегонными

II
ФК (без застоя) — не лечить мочегонными

II
ФК (застой) — тиазидные, при их неэффективности
— петлевые мочегонные

III
ФК (декомпенсация) — петлевые (тиазидные)
антагонисты альдостерона, в дозах
100-300 мг/сут

III
ФК (поддерживающее лечение) — тиазидные
(петлевые) спиронолактон (малые дозы)
ацетазоламид (0,25 × 3 р/д в течение 3-4
дней, раз в 2 недели)

IV
ФК — петлевые тиазидные (иногда сочетание
2 петлевых диуретиков фуросемида и
урегита) антагонисты альдостерона
ингибиторы карбоангидразы (ацетазоламид
(диакарб) 0,25 × 3 р/д 3-4 дня, раз в 2 недели)

Препарат

Стартовая
доза

Максимальная
доза

Гипотиазид

25 мг

75-100мг/сут

Фуросемид

20-40 мг

до 500 мг/сут

Урегит

25-50 мг

до 250 мг/сут

Буметанид
(
Метолазон)

0,5-1,0 мг

до 10 мг/сут

Торасемид
(
диувер)

5-10 мг

до 100-200 мг/сут

В
активной фазе лечения диуретиками:

  • превышение
    выделенной мочи над принятой жидкостью
    должно составлять 1-2 л/сут,

  • снижение
    веса ежедневно на 1 кг.

  • избегать
    стремительной дегидратации, которая
    может приводить к гиперактивации
    нейрогормонов и рикошетной задержке
    жидкости в организме.

В
поддерживающей фазе:

  • диурез
    должен быть сбалансированным

  • масса
    тела стабильной на фоне ежедневного
    приема небольших доз мочегонных

Хроническая сердечная недостаточность что это такое

Сердечные
глuкозuды

Дигоксин
— средство «первой линии» в лечении
ХСН у больных с мерцательной аритмией.

Принцип лечения
дигоксином:

  • применение малых
    доз — до 0,25 мг/сут

Превышение доз:

  • увеличивает риск
    развития аритмий и внезапной смерти,

  • гликозидная
    интоксикация.

Симптомы
интоксикации сердечными гликозидами:

  • кардиальные:экстрасистолия желудочковая (бигемения,
    тригемения), пароксизмальная тахикардия,
    а-v-блокада любой степени, корытообразное
    смещениеS-Тна ЭКГ книзу от изолинии;

  • желудочно-кишечные:тошнота; рвота, анорексия, боли в животе;

  • неврологические:утомляемость, бессонница, головная
    боль, спутанность сознания, галлюцинации
    (цветовые), бред;

  • глазные:окрашенность предметов в желтый или
    зеленый цвет, снижение остроты зрения;

  • аллергические:отек Квинке, редко — крапивница.

Лечение
интоксикации сердечными гликозидами

  1. Отмена
    сердечного гликозида.

  2. Лечение
    нарушений ритма: в/в кап. соли калия,
    калия хлорид внутрь (кроме A-V
    блокады) — 10% раствор по 1 ст. л. 3-4 раза в
    день вместе с апельсиновым соком
    (томатным).

  3. При
    желудочковой экстрасистолии – в/в
    струйно 100-150 мг лидокаина.

  4. При
    суправентрикулярной экстрасистолии
    — β-адреноблокаторы в/в (анаприлин,
    обзидан), этмозин.

  5. При
    A-V-блокаде
    — вводится в/в 1 мл 0,1% раствора атропина,
    при отсутствии эффекта — кардиостимуляция.

  6. Унитиол
    1 мл 5% раствора на 10 кг массы тела. Часто
    по 5 мл 5% раствора 3 р/д, затем 1 р/д 2-4 дня.

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальные методы диагностики такие как электрокардиография
(ЭКГ), эхокардиокгафия (ЭХОКГ) играют ключевую роль в подтверждении
диагноза ХСН.

  • Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется выполнение
    12-канальной ЭКГ с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных
    сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности QRS, наличия нарушений
    АВ и желудочковой проводимости (блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ),
    блокад правой ножки пучка Гиса (БПНПГ)), рубцового поражения миокарда,
    гипертрофии миокарда) [47-50].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.