Управляемые и неуправляемые факторы риска ишемической болезни сердца

Что такое ИБС?

Ишемическая болезнь сердца представляет собой состояние, при котором в сердечную мышцу поступает недостаточное количество крови, в связи с чем происходит нарушение метаболических процессов, снижается сократительная способность сердечной мышцы и развивается болевой приступ. Самым ярким клиническим признаком этого состояния становится болевой синдром.

Выделяют две основные формы ИБС: различные виды стенокардии и инфаркт миокарда. Кроме этих форм ИБС может проявиться недостаточностью кровоснабжения, разнообразными нарушениями сердечного ритма, внезапной коронарной смертью и другими состояниями.

Причины и факторы риска ишемической болезни сердца

1. Те факторы, повлиять на которые невозможно:

  • Возраст. С каждым годом процесс образования атеросклеротических бляшек прогрессирует. Он начинает развиваться еще в детском возрасте, и к 50 – 60 годам большинство людей могут столкнуться с его проявлениями.
  • Пол. Многочисленные клинические исследования подтверждают тот факт, что болезнь чаще всего развивается у представителей мужского пола. Этот фактор некоторые исследователи объясняют тем, что женский пол от развития раннего атеросклероза «защищают» гормоны.
  • Наследственная предрасположенность. Пациенты, чьи близкие родственники страдают заболеваниями сердечнососудистой системы, имеют больше шансов «заработать» ИБС. Помимо генетических факторов, причиной могут стать поведенческие привычки, которые ребенок усваивает из семьи, например склонность к курению или перееданию жирной пищи.

2. Факторы, на которые можно повлиять. Они зависят от образа жизни и привычек человека:

  • Несбалансированное питание. Одним из важнейших факторов риска развития атеросклероза является ежедневное употребление высококалорийной пищи с высоким содержанием жирных кислот.
  • Неконтролируемая артериальная гипертензия. Значимость этого фактора подтверждена многочисленными клиническими исследованиями. Проблемой становится отсутствие лечения легких степеней АГ и их переход к более тяжелым формам.
  • Нарушение обмена жиров. Холестерин, повышение липопротеидов высокой плотности – все это риск развития атеросклероза и ИБС.
  • Психоэмоциональные факторы.
  • Лишний вес.
  • Курение и злоупотребление алкоголем. Курение оказывает негативное влияние на сосуды и способствует процессам тромбообразования. Алкоголь в малых дозах оказывает обратный эффект и снижает риск развития болезни, но другие негативные последствия алкоголя не позволяют рекомендовать его для профилактики.
  • Слабая физическая активность.
  • Сахарный диабет. Увеличение сахара в крови оказывает отрицательное влияние на сосуды и существенно увеличивает риск развития этой патологии.

Подавляющее большинство (97-98%) клинических случаев ИБС обусловлено атеросклерозом коронарных артерий различной степени выраженности: от незначительного сужения просвета атеросклеротической бляшкой до полной сосудистой окклюзии. При 75%-ном коронаростенозе клетки сердечной мышцы реагируют на недостаток кислорода, и у пациентов развивается стенокардия напряжения.

Другими причинами, вызывающими ИБС, служат тромбоэмболия или спазм венечных артерий, развивающиеся обычно на фоне уже имеющегося атеросклеротического поражения. Кардиоспазм усугубляет обструкцию коронарных сосудов и вызывает проявления ишемической болезни сердца.

Способствует развитию атеросклероза и увеличивает риск ишемической болезни сердца в 2-5 раз. Наиболее опасными в плане риска ИБС являются гиперлипидемии типов IIа, IIб, III, IV, а также уменьшение содержания альфа-липопротеинов.

Артериальная гипертония увеличивает вероятность развития ИБС в 2-6 раз. У пациентов с систолическим АД = 180 мм рт. ст. и выше ишемическая болезнь сердца встречается до 8 раз чаще, чем у гипотоников и людей с нормальным уровнем артериального давления.

Управляемые и неуправляемые факторы риска ишемической болезни сердца

По различным данным, курение сигарет увеличивает заболеваемость ИБС в 1,5-6 раз. Летальность от ишемической болезни сердца среди мужчин 35-64 лет, выкуривающих 20-30 сигарет ежедневно, в 2 раза выше, чем среди некурящих той же возрастной категории.

Физически малоактивные люди рискуют заболеть ИБС в 3 раза больше, чем лица, ведущие активный образ жизни. При сочетании гиподинамии с избыточной массой тела этот риск возрастает в разы.

  • нарушение толерантности к углеводам

При сахарном диабете, в т. ч. латентном, риск заболеваемости ишемической болезнью сердца увеличивается в 2-4 раза.

К факторам, создающим угрозу развития ИБС следует также отнести отягощенную наследственность, мужской пол и пожилой возраст пациентов. При сочетании нескольких предрасполагающих факторов, степень риска в развитии ишемической болезни сердца существенно возрастает.

Причины и скорость развития ишемии, ее длительность и выраженность, исходное состояние сердечно-сосудистой системы индивидуума определяют возникновение той или иной формы ишемической болезни сердца.

Классификация ишемической болезни сердца

Управляемые и неуправляемые факторы риска ишемической болезни сердца

1. Внезапная коронарная смерть(или первичная остановка сердца) – внезапно развившееся, непредвиденное состояние, в основе которого предположительно лежит электрическая нестабильность миокарда. Под внезапной коронарной смертью понимается мгновенная или наступившая не позднее 6 часов после сердечного приступа смерть в присутствии свидетелей. Выделяют внезапную коронарную смерть с успешной реанимацией и с летальным исходом.

2. Стенокардия:

  • стенокардия напряжения (нагрузки):
  1. стабильная (с определением функционального класса I, II, III или IV);
  2. нестабильная: впервые возникшая, прогрессирующая, ранняя послеоперационная или постинфарктная стенокардия;

3. Безболевая форма ишемии миокарда.

4. Инфаркт миокарда:

  • крупноочаговый (трансмуральный, Q-инфаркт);
  • мелкоочаговый (не Q-инфаркт);

5. Постинфарктный кардиосклероз.

6. Нарушения сердечной проводимости и ритма (форма).

7. Сердечная недостаточность (форма и стадии).

В кардиологии существует понятие «острого коронарного синдрома», объединяющего различные формы ишемической болезни сердца: нестабильную стенокардию, инфаркт миокарда (с Q-зубцом и без Q-зубца). Иногда в эту же группу включают и внезапную коронарную смерть, вызванную ИБС.

Симптомы ишемической болезни сердца

Клинические проявления ИБС определяются конкретной формой заболевания (смотри инфаркт миокарда, стенокардия). В целом ишемическая болезнь сердца имеет волнообразное течение: периоды стабильно нормального самочувствия чередуются с эпизодами обострения ишемии. Около 1/3 пациентов, особенно с безболевой ишемией миокарда, совсем не ощущают наличия ИБС.

К общим проявлениям ИБС относятся загрудинные боли, связанные с физическими нагрузками или стрессами, боли в спине, руке, нижней челюсти; одышка, усиленное сердцебиение или ощущение перебоев; слабость, тошнота, головокружение, помутнение сознания и обмороки, чрезмерная потливость. Нередко ИБС выявляется уже на стадии развития хронической сердечной недостаточности при появлении отеков на нижних конечностях, выраженной одышке, заставляющей пациента принимать вынужденное сидячее положение.

Перечисленные симптомы ишемической болезни сердца обычно не встречаются одновременно, при определенной форме заболевания наблюдается преобладание тех или иных проявлений ишемии.

Предвестниками первичной остановки сердца при ишемической болезни сердца могут служить приступообразно возникающие ощущения дискомфорта за грудиной, страх смерти, психоэмоциональная лабильность. При внезапной коронарной смерти пациент теряет сознание, происходит остановка дыхания, отсутствует пульс на магистральных артериях (бедренных, сонных), не прослушиваются тоны сердца, расширяются зрачки, кожные покровы становятся бледно-сероватого оттенка. Случаи первичной остановки сердца составляют до 60% летальных исходов ИБС, преимущественно на догоспитальном этапе.

Диагностика ишемической болезни сердца

Диагноз выставляют на основании данных анамнеза и проведенных лабораторно-инструментальных исследований. Для диагностики используют показания электрокардиографии, УЗИ сердца, лабораторные показатели крови, функциональные пробы, ангиографию, холтеровское мониторирование и др. Дифференциальная диагностика проводится с такими заболеваниями как болезни желудка, пищевода, злокачественные новообразования этой области и др. В затруднительных ситуациях используют дополнительные методы диагностики (ФГДС, МРТ и др.).

Как уже говорилось, ИБС долгое время может протекать в бессимптомной форме. Поэтому кардиологи настаивают на том, что людям старше 40 лет нужно проходить профилактические осмотры даже в том случае, если никаких жалоб нет. Чем быстрее будет выявлена эта хроническая болезнь сердца, тем проще будет ее приостановить.

В диагностику входят обследования и анализы, способные выявить возможные риски ИБС, а также те, которые показывают состояние коронарных сосудов. Среди основных методов:

  • Коронароангиография — обследование, считающееся золотым стандартом диагностики ИБС. Врач с помощью тонкого зонда вводит контрастное вещество в коронарные сосуды, после этого делается рентген. На снимке можно четко увидеть холестериновые отложения, их размер и расположение.
  • Измерение артериального давления (АД), в том числе нагрузочный тест (например, снятие показаний после ряда приседаний) и суточное мониторирование АД. Помогает выявить артериальную гипертензию.
  • ЭКГ с нагрузкой. Если ЭКГ в покое позволяет диагностировать инфаркт, то снятие показателей у пациента в движении (беговая дорожка или велотренажер) помогает отличить стенокардию напряжения (один из симптомов ИБС) от других болезней сердца.
  • Анализ крови на глюкозу. Выявляет сахарный диабет.
  • Анализ крови по липидному профилю. Показывает уровень общего холестерина, липидов низкой и высокой плотности, триглицеридов. Это ключевой анализ для выявления атеросклероза, а значит, и для определения подозрений на ишемическую болезнь сердца.

Диагностику ИБС осуществляют кардиологи в условиях кардиологического стационара или диспансера с использованием специфических инструментальных методик. При опросе пациента выясняются жалобы и наличие характерных для ишемической болезни сердца симптомов. При осмотре определяются наличие отеков, цианоза кожных покровов, шумов в сердце, нарушений ритма.

Лабораторно-диагностические анализы предполагают исследование специфических ферментов, повышающихся при нестабильной стенокардии и инфаркте (креатинфосфокиназы (в течение первых 4—8 часов), тропонина-I (на 7—10 сутки), тропонина-Т (на 10—14 сутки), аминотрансферазы, лактатдегидрогеназы, миоглобина (в первые сутки)).

Эти внутриклеточные белковые ферменты при разрушении кардиомиоцитов высвобождаются в кровь (резорбционно-некротический синдром). Также проводится исследование уровня общего холестерина, липопротеидов низкой (атерогенных) и высокой (антиатерогенных) плотности, триглицеридов, сахара крови, АЛТ и АСТ (неспецифических маркеров цитолиза).

Важнейшим методом диагностики кардиологических заболеваний, в т. ч. ишемической болезни сердца, является ЭКГ – регистрация электрической активности сердца, позволяющая обнаружить нарушения нормального режима работы миокарда. ЭхоКГ – метод УЗИ сердца позволяет визуализировать размеры сердца, состояние полостей и клапанов, оценить сократимость миокарда, акустические шумы.

В диагностике ишемической болезни сердца широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются для выявления ранних стадий ИБС, когда нарушения еще невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов используются ходьба, подъем по лестнице, нагрузки на тренажерах (велотренажере, беговой дорожке), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией показателей работы сердца. Ограниченность применения функциональных проб в ряде случаев вызвана невозможностью выполнения пациентами требуемого объема нагрузки.

Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ предполагает регистрацию ЭКГ, выполняемую в течение суток и выявляющую периодически возникающие нарушения в работе сердца. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии.

Чрезпищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ) позволяет детально оценить электрическую возбудимость и проводимость миокарда. Суть метода состоит во введении датчика в пищевод и регистрации показателей работы сердца, минуя помехи, создаваемые кожными покровами, подкожно-жировой клетчаткой, грудной клеткой.

Проведение коронарографии в диагностике ишемической болезни сердца позволяет контрастировать сосуды миокарда и определять нарушения их проходимости, степень стеноза или окклюзии. Коронарография используется для решения вопроса об операции на сосудах сердца. При введении контрастного вещества возможны аллергические явления, в т. ч. анафилаксия.

Лечение ишемической болезни сердца

Тактика лечения различных клинических форм ИБС имеет свои особенности. Тем не менее, можно обозначить основные направления, применяемые для лечения ишемической болезни сердца:

  • немедикаментозная терапия;
  • лекарственная терапия;
  • проведение хирургической реваскуляризации миокарда (аорто-коронарного шунтирования);
  • применение эндоваскулярных методик (коронарной ангиопластики).

К немедикаментозной терапии относятся мероприятия по коррекции образа жизни и питания. При различных проявлениях ИБС показано ограничение режима активности, т. к. при физической нагрузке происходит увеличение потребности миокарда в кровоснабжении и кислороде. Неудовлетворенность этой потребности сердечной мышцы фактически и вызывает проявления ИБС.

Диета при ИБС предусматривает ограничение приема воды и соли с пищей для снижения нагрузки на сердечную мышцу. С целью замедления прогрессирования атеросклероза и борьбы с ожирением также назначается низкожировая диета. Ограничиваются, а по возможности, исключаются следующие группы продуктов: жиры животного происхождения (сливочное масло, сало, жирное мясо), копченая и жареная пища, быстро всасывающиеся углеводы (сдобная выпечка, шоколад, торты, конфеты).

Для поддержания нормального веса необходимо соблюдать баланс между потребляемой и расходуемой энергией. При необходимости снижения веса дефицит между потребляемыми и расходуемыми энергозапасами должен составлять минимум 300 кКл ежедневно, с учетом, что за сутки при обычной физической активности человек тратит около 2000—2500 кКл.

Лекарственная терапия при ИБС назначается по формуле «A-B-C»: антиагреганты, β-адреноблокаторы и гипохолестеринемические препараты. При отсутствии противопоказаний возможно назначение нитратов, диуретиков, антиаритмических препаратов и др. Отсутствие эффекта от проводимой лекарственной терапии ишемической болезни сердца и угроза развития инфаркта миокарда являются показанием к консультации кардиохирурга для решения вопроса об оперативном лечении.

К хирургической реваскуляризации миокарда (аортокоронарное шунтирование — АКШ) прибегают с целью восстановления кровоснабжения участка ишемии (реваскуляризации) при резистентности к проводимой фармакологической терапии (например, при стабильной стенокардии напряжения III и IV ФК). Суть метода АКШ заключается в наложении аутовенозного анастомоза между аортой и пораженной артерией сердца ниже участка ее сужения или окклюзии.

Тем самым создается обходное сосудистое русло, доставляющее кровь к участку ишемии миокарда. Операции АКШ могут проводиться с использованием искусственного кровообращения или на работающем сердце. К малоинвазивным хирургическим методикам при ИБС относится чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика (ЧТКА) – баллонное «расширение» стенозированного сосуда с последующей имплантацией каркас-стента, удерживающего достаточный для кровотока просвет сосуда.

Принципы терапии

Лечение зависит от конкретной формы болезни. В разных ситуациях препараты и подход к терапии может существенно отличатся. Рассмотрим основные положения:

  • Нормализация физической активности. Нагрузку подбирают в соответствии с возрастом и степенью нарушения кровоснабжения.
  • Диета при ИБС. Для того чтобы уменьшить нагрузку на сердечную мышцу ограничивают прием воды и соли. Кроме этого, ограничивают или исключают продукты, богатые животными жирами и содержащие быстрые углеводы.
  • Лекарственная терапия. Прием препаратов различных групп: антиагреганты, статины, фибраты, нитраты, адреноблокаторы, диуретики, антиаритмики и др.
  • Хирургическое лечение. При наличии определённых показаний используют аортокоронарное шунтирование или баллонную ангиопластику.

Осложнения ишемической болезни сердца

2.
Форма организации учебного процесса:
клиническое практическое занятие

Методы
обучения: объяснительно-иллюстративный

Гемодинамические нарушения в сердечной мышце и ее ишемические повреждения вызывают многочисленные морфо-функциональные изменения, определяющие формы и прогноз ИБС. Результатом ишемии миокарда являются следующие механизмы декомпенсации:

  • недостаточность энергетического метаболизма клеток миокарда – кардиомиоцитов;
  • «оглушенный» и «спящий» (или гибернирующий) миокард – формы нарушения сократимости левого желудочка у пациентов с ИБС, имеющие преходящий характер;
  • развитие диффузного атеросклеротического и очагового постинфарктного кардиосклероза – уменьшение количества функционирующих кардиомиоцитов и развитие на их месте соединительной ткани;
  • нарушение систолической и диастолической функций миокарда;
  • расстройство функций возбудимости, проводимости, автоматизма и сократимости миокарда.

Перечисленные морфо-функциональные изменения миокарда при ИБС приводят к развитию стойкого снижения коронарного кровообращения, т. е. сердечной недостаточности.

Причины и факторы риска ишемической болезни сердца

Ишемическая болезнь сердца нередко возникает в результате постоянного стрессового напряжения. Любые сбои в нервной регуляции приводят к сбоям в сердечно-сосудистой системе. Казалось бы, как депрессия и стресс относятся к сердцу? Тем не менее они оказывают сильнейшее опосредованное воздействие. Совместные исследования психологов и медиков позволили разделить людей на две группы. Первые — холерики с астеническим складом личности.

Именно они наиболее всего подвержены рискам заболевания. Второй тип — флегматики с уравновешенной нервной системой. Они переносят стрессы наиболее адаптивно и способны приспособиться к любым условиям. Пациенты, для которых нервное напряжение сопровождается повышением давления или объективно плохим самочувствием, относятся к первой категории. Исследования показали, что у них ИБС развивается в раннем возрасте и сопровождается побочными симптомами на 30% чаще.

  1. Возрастные показатели. Женщинам стоит начинать беспокоиться поле 65-летнего юбилея, мужчинам — на 10 лет раньше. Тем не менее болезни сердца стремительно «молодеют». Уже сейчас ИБ входит в десять основных причин смертности людей 35-летнего возраста. С каждым прожитым годом после 65 и 55 лет соответсвенно риск развития болезни увеличивается на 9%, даже в том случае, если полностью исключены остальные негативные факторы.
  2. Пол. Множество исследований в течение последних 10 лет позволили с уверенностью заявить, что ИБС преобладает у мужчин. Болезнь возникает у представителей сильного пола в 7 раз чаще, чем у женщин. Различия особенно видны в молодом возрасте. А после перехода 60-летнего рубежа риски выравниваются и становятся одинаково высокими. Такие показатели обусловлены наличием у женщин иного гормонального фона. Доказано, что девушки с дисфункцией яичников страдают ИБС также часто, как и мужчины.
  3. Генетическая предрасположенность. Сейчас при зачатии предлагается составить ребенку карту наследования. И первый пункт в ней — определение склонности к ИБС. Все дело в том, что механизм развития сердечно-сосудистых заболеваний на 50% носит генетическую природу, на которую накладываются внешние и внутренние факторы. Ишемическая болезнь передается по прямому типу наследования. Особенно велик риск у лиц, у которых родственники страдали этим заболеванием в возрасте до 55 лет.
  • Возраст – более 40 лет
  • Пол – наибольший риск имеют мужчины, а также женщины старшего возраста после наступления климакса.
  • Наследственность – наличие родственников, умерших от заболеваний сердца, а также генетические мутации, выявляемые современными методами скрининга.
  • Курение
  • Повышенное артериальное давление
  • Повышенный холестерин крови
  • Сахарный диабет или повышенный сахар крови
  • Неправильное питание
  • Избыточный вес и ожирение
  • Низкая физическая активность
  • Злоупотребление алкоголем

Главной задачей предупреждения развития ишемической болезни сердца является устранение или максимальное снижение величины тех факторов риска, для которых это возможно. Для этого еще до появления первых симптомов необходимо придерживаться рекомендаций по модификации образа жизни.

Профилактика ИБС

Устранимые факторы болезней сердца: вредные привычки и другое

Вредные привычки сказываются на здоровье всего организма, но именно курение является чуть ли не определяющим фактором развития ИБС. Дело в том, что никотин провоцирует возникновение атеросклеротических бляшек и способствует тромбообразованию. Кроме этого, оксид углерода, входящий в состав сигарет, токсичен и снижает кислородтранспортную функцию крови.


У людей, страдающих от гиподинамии (недостаточных физических нагрузок) ИБС развивается в 1,5-2,4 раза чаще, чем у тех, кто ведет активный образ жизни. Кроме этого, плохо тренированное сердце сложнее переносит инфаркты даже с малым поражением миокарда.

Исследования подтвердили прямую связь между лишним весом и развитием болезни сердца. Причем кардиологи отмечают, что ожирение провоцирует возникновение сахарного диабета и артериальной гипертензии, которые сами по себе являются факторами риска ишемической болезни сердца.

Рацион с большим содержанием животных жиров и транс-жиров влияет на липидный обмен, повышает в крови уровень «плохого» холестерина. В результате он способствует формированию атеросклеротических бляшек.

Психоэмоциональное состояние человека сказывается на течении ишемической болезни и повышает риск развития инфаркта. Связь нервного напряжения с возникновением самой ИБС кардиологами ставится под сомнение.

Профилактика ИБС

Профилактикой ИБС является воздействие на те факторы, которые можно скорректировать. Справиться с генетикой или возрастными изменениями невозможно, но каждому по силам повлиять на собственный вес и следить за артериальным давлением. У пациентов с предрасположенностью к развитию ИБС нормализуют массу тела и подбирают дозированную физическую нагрузку.

Определение прогноза при ИБС зависит от взаимосвязи различных факторов. Так неблагоприятно сказывается на прогнозе сочетание ишемической болезни сердца и артериальной гипертонии, тяжелых расстройств липидного обмена и сахарного диабета. Лечение может лишь замедлить неуклонное прогрессирование ИБС, но не остановить ее развитие.

Самой эффективной профилактикой ИБС является снижение неблагоприятного воздействия факторов угрозы: исключение алкоголя и табакокурения, психоэмоциональных перегрузок, поддержание оптимальной массы тела, занятия физкультурой, контроль АД, здоровое питание.

Диета при ИБС

Диета. Целью является оптимизация питания. Необходимо уменьшить количество твердых животных жиров, холестерина, простых сахаров. Снизить потребление натрия (поваренной соли). Уменьшить общую калорийность рациона, особенно при избыточной массе тела. Для достижения этих целей необходимо придерживаться следующих правил:

  1. Исключить или максимально ограничить потребление любого животного жира: сала, сливочного масла, жирного мяса.
  2. Ограничить (а лучше полностью исключить) жареные продукты.
  3. Ограничить количество яиц до 2 штук в неделю или меньше.
  4. Снизить употребление поваренной соли до 5 г в день (солить в тарелке), а у больных гипертонией до 3 и менее грамм в день.
  5. Максимально ограничить кондитерские изделия, пирожные, торты и т.п.
  6. Увеличить потребление злаков, по возможности минимально обработанных.
  7. Увеличить количество свежих овощей и фруктов.
  8. Есть морскую рыбу как минимум три раза в неделю вместо мяса.
  9. Включить в рацион омега-3 жирные кислоты (океаническая рыба, рыбий жир).

Такая диета обладает высоким защитным действием для сосудов и предотвращает дальнейшее развитие атеросклероза.

Снижение веса. Целями программы снижения веса при ИБС является достижение индекса массы тела в пределах 18,5 – 24,9 кг/м2 и окружности живота менее 100 см у мужчин и менее 90 см у женщин. Для достижения этих показателей рекомендуется увеличить физическую активность, снизить калорийность пищи, а при необходимости разработать индивидуальную программу снижения веса и придерживаться ее. На первом этапе необходимо снизить вес хотя бы на 10% от первоначального и удерживать его.

При сильном ожирении необходимо обращение к специалисту диетологу и эндокринологу.

Снижение потребление алкоголя. В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ количество принятого алкоголя не должно превышать одной бутылки сухого вина в течение недели.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.