Тромболизис при инфаркте миокарда показания и противопоказания

Что такое тромболизис

Тромболизис – процесс, направленный на растворение образовавшегося в кровеносном сосуде тромба. В организме здорового человека он происходит постоянно, предотвращая образование маленьких тромбов. Процесс растворения происходит с помощью специальных ферментов.

Если сформировались крупные тромбы, организм неспособен самостоятельно их растворить. В лучшем случае в сгустке может появиться небольшое отверстие, однако этого недостаточно для нормального кровообращения.

По мере образования новых тромбов питание жизненно важных органов ухудшается, а риск инфаркта (отмирания клеток сердечной мышцы) возрастает. Если ничего не предпринимать, в тканях начинается некроз, а сокращение мышцы ухудшается, что способно привести к внезапной остановке сердца.

Своевременно проведенный тромболизис позволяет остановить инфаркт миокарда, защитив большую часть сердечной мышцы. Процедура полноценно восстанавливает кровоснабжение и питание клеток сердца.

Механизм действия тромболитиков

Тромболизис проводится одобренными для этого препаратами, которые способствуют переходу белка плазминогена в плазмин. Целью процедуры является освобождение русла артерии, восстановление ее пропускающей способности.

Ранее в кардиологии считалось успехом достижение минимальной проходимости сосуда, сейчас — тромболизис должен приводить к нормальному кровотоку, к ограничению зоны инфаркта, сохранению функции левого желудочка и благоприятному прогнозу для пациента.

Кардиологи, назначающие тромболизис, предупреждают о том, что очень важен первый час после перекрытия тромбом артерии при инфаркте. Если на протяжении этого времени начать вводить тромболитик, можно избежать немедленной летальности и случаев смерти на протяжении первого года после инфаркта миокарда.

Поздний тромболизис

Особенно, если сохраняется болевой синдром. Особенное значение придается этой процедуре при переднем инфаркте, когда кардиограмма показывает обширное повреждение миокарда. Доказано, что тромболизис влияет на выживаемость при инфаркте миокарда независимо от возраста.

Исследования накопили достаточно данных для того, чтобы сделать следующий вывод: поздний тромболизис, восстанавливая перфузию, положительно сказывается на функции левого желудочка, что улучшает выживаемость. И причиной является не только ограничение зоны, которая охватывается при инфаркте, а заживление миокарда, его сократимость, обходной кровоток.

Зона сердца не подвергается критическому растягиванию, реже возникают аритмии. При так называемом состоянии уснувшего миокарда, когда его сократимость снижена, а проходимость почти отсутствует, возможно устранение стеноза.

Тромболизис представляет собой внутривенное введение специальных препаратов (антикоагулянтов), которые разрушительно действуют на образованный тромб, способствуя появлению в его структуре отверстий и постепенному его рассасыванию.

Полость артерий освобождается, восстанавливается их пропускная способность и нормальный кровоток.

Вовремя проведенный тромболизис, пока тромб еще свежий и мягкий, позволяет сохранить от гибели значительную часть клеток миокарда.

Доступным препаратом, обладающим подобным действием, является стрептокиназа, однако, многократное его применение может вызывать аллергические реакции. В экстренных случаях также используются тенектеплаза, альтеплаза и другие аналогичные лекарства.

Растворение внутрисосудистых тромбов происходит под действием плазмина, который расщепляет нестабилизированный фибрин до растворимых продуктов. Плазмин образуется при активации плазминогена под действием активаторов плазминогена.

Существуют 2 пути активации плазминогена —  внутренний и внешний. Внутренний путь запускается теми же факторами, которые инициируют свертывание крови, а именно фактором XIIa, превращающим плазминоген в плазмин во всем системном кровотоке. Активация по внешнему пути осуществляется за счет тканевого активатора плазминогена (tPA), синтезирующегося в клетках эндотелия сосудов.

tPA обладает выраженным сродством к фибрину и связывается с ним с образованием тройного комплекса фибрин-плазминоген-tPA. Образование комплекса ведет к превращению плазминогена в плазмин непосредственно на тромбе и протеолитической деградации фибрина.

Вторым активатором плазминогена по внешнему пути является активатор урокиназного типа, который в отличие от tPA не имеет сродства к фибрину. Активация плазминогена при этом происходит на поверхности клеток эндотелия и форменных элементов крови. Образующийся плазмин живет в кровотоке 0,1 секунду и за это время приводит к протеолизу не только фибрина, но и фибриногена, факторов свертывания V, VIII и других белков плазмы.

Плазмин, циркулирующий в кровотоке, инактивируется а2-антиплазмином. Дополнительным механизмом ограничения фибринолиза является ингибиция активаторов плазминогена. Наиболее физиологически значимым является ингибитор активатора плазминогена эндотелиального типа, который синтезируется в клетках эндотелия, тромбоцитах, моноцитах.

Фармакологическое растворение сгустков крови может быть выполнено с помощью внутривенной инфузии активаторов плазминогена, среди которых в настоящее время выделяют 5 поколений.

Представители I поколения — урокиназа и стрептокиназа — не имеют заметного сродства к фибрину и ведут к системной активации плазминогена.

Представители II поколения — tPA и проурокиназа — обладают сродством к фибрину и активируют плазминоген непосредственно на тромбе.

Представители III поколения получены методами создания рекомбинантных ДНК и химического синтеза биомакромолекул и отличаются от природных форм активаторов плазминогена. К ним относятся модифицированная урокиназа-фибриноген, тенектеплаза, ретеплаза и ланотеплаза (мутантные формы tPA), саруплаза (мутантная форма проурокиназы), химерные формы активаторов фибриногена, в которых соединяются каталитические части активаторов плазминогена с распознающими зону тромбоза фрагментами молекул других белков, связывающими и накапливающими тромболитик в зоне тромбоза.

Представители IV поколения получены с помощью комбинации приемов биологического и химического синтеза.

Представители V поколения представляют собой композиции разных активаторов плазминогена с комплементарным механизмом действия и фармакокинетически различным профилем.

Данные лекарственные средства обеспечивают связывание фермента с плазминогеном, расположенном на фибрине. Под воздействием препаратов плазминоген превращается в плазмин, проникая при этом внутрь фибрина. В дальнейшем плазмин разрушает фибрин, тем самым обеспечивая распад тромба.

При выполнении тромболизиса могут образовываться микротромбы. Также введение тканевых активаторов плазминогена способствует увеличению активности тромбоцитов. Все это требует сопутствующей антитромбоцитарной терапии.

Причины инфаркта

Наиболее острой динамика при инфаркте бывает у внешне здоровых пациентов, не имеющих в анамнезе проблем с сердцем. Регулярное сердечное голодание вследствие стенокардии, например, тренирует эту мышцу, стимулирует образование новых сосудов, способных стать дополнительным источником снабжения тканей кровью.

Являясь мышечным насосом, сокращающимся скоординированно и ритмично, сердце перекачивает кровь по всему организму. Если один из участков перестал выполнять свои функции, погиб при инфаркте, то сокращения не могут быть достаточно сильными или прекращаются совсем. Слишком медленное движение крови ведет к ее застою, просачиванию сквозь стенки сосудов в ткани органов, становится причиной отека легких.

Если поражение при инфаркте обширно, сердечная мышца может не выдержать нагрузки и разорваться, без немедленной операции пациент погибнет.

При инфаркте пациент испытывает давящую боль, жжение за грудиной. Отдаваться боль может в верхнюю челюсть, левую руку, под лопатку с левой стороны спины. Имеющийся у страдающих сердечными недугами нитроглицерин, не прекращает боли.

Иногда состояние не вызывает никаких симптомов, в других случаях, они косвенно указывают на причину проблемы — отекают голени, появляется одышка и страх смерти.

Диагностика инфаркта

Главным симптомом при инфаркте является сильная боль, не прекращающаяся после приема нитроглицерина. Состояние можно распознать по кардиограмме, но, в большинстве случаев, необходимы для сравнения более ранние записи. Анализ крови позволяет увидеть вещества, которых в нормальном состоянии в крови пациента ничтожно мало, а гибель участка сердца ведет к их массивному поступлению в кровяное русло. УЗИ сердца тоже позволяет распознать погибшие ткани, но не время их гибели.

Лечение при инфаркте

Целью терапии является восстановление кровообращения, прекращение кислородного голодания миокарда. Требуется и немедленное обезболивание, так как боль очень беспокоит пациентов при инфаркте, иногда вызывает спутанность сознания.

Устранение тромба полностью восстанавливает кровообращение сосуда. Если тромболизис проводится своевременно, пока тромб свежий, это позволяет предупредить гибель большой части клеток сердечной мышцы. Препараты, способные растворить тромб, вводятся в вену, скорость введения минимальна. Самым доступным и распространенным препаратом является стрептокиназа, но многократное ее введение нежелательно из-за возможных аллергических реакций. Есть и более дорогие препараты, с помощью которых проводится тромболизис: тенектеплаза, альтеплаза.

Эффективен тромболизис и при ишемическом инсульте, терапевтическое окно при этом диагнозе составляет 3-4,5 часа.

Виды тромболизиса

Тромболизис делят на два типа в зависимости от того, когда была начата процедура:

  • селективная;
  • неселективная методика.

Селективная тромболитическая терапия – та, которая проводится в течение первых 6 часов после наступления инфаркта. Неселективный тромболизис выполняется в первые 3 часа после нарушения нормального кровообращения.

По методу введения тромболитического препарата различают:

  • системный;
  • локальный тромболизис.

Когда нет данных о том, где именно образовался тромб, вызвавший инфаркт миокарда, тромболитики вводятся внутривенно в обычном режиме. Это системный метод тромболизиса.

В том случае, когда процедура проводится в условиях стационара, и есть все необходимое оборудование для внутрисосудистого введения, применяется катетер с камерой, изображение с которой выводится на экран. Препараты для разжижения тромба подводятся максимально близко к месту поражения. Этот метод более эффективен, и результат наступает быстрее.

Степени эффективности

Тромболитическая терапия оценивается по степени эффективности с помощью рентгеноконтрастной коронографии артерий, которая в идеале показывает постепенное уменьшение размеров тромба, появление в его структуре отверстий и увеличение проходимости коронарных сосудов через полтора часа после начала лечения.

Системный подход к оценке результатов тромболизиса включает ЭКГ и исследование анализа крови.

0 Отсутствие кровотока и контрастного вещества ниже места образования тромба.
1 Наличие слабого кровотока, не позволяющего заполнить все артериальное русло, через небольшие просветы в тромбе.
2 Замедленный кровоток, который частично заполняет русло сосудов.
3 Полностью заполненный контрастным веществом просвет артерии свидетельствует о рассасывании тромба, восстановлении кровообращения и проходимости.

Чем ранее будет введен препарат, тем эффективнее терапия. Начало терапии в течение первого часа полного перекрытия просвета артерии тромбом позволяет снизить вероятность смерти пациента, сохранить целостность перегородки между желудочками сердца, снизить риск их аритмии, избежать кардиогенного шока и других осложнений.

История применения тромболитической терапии

Первый доклад, иллюстрирующий эффективность для выживаемости, которую показал тромболизис, был сделан в 1981 году. В группе пациентов, где в первый час от появления симптомов применялась растворяющая тромбы терапия, летальность уменьшилась на 51%. Если тромболизис начинали на протяжении 1-3 часов, смертность снижалась на 25%, 3-6 часов — на 18%.

Позднее результаты исследований продолжали накапливаться и обобщаться. Лечение более 100 тысяч больных показало снижение смертности на 10-50%. Тромболитическая терапия продемонстрировала восстановление проходимости артерии, ограничение отмершей зоны, сохранение насосной функции левого желудочка, уменьшение случаев осложнений в виде аневризм, повышение электрической стабильности миокарда.

Показания, по которым назначается тромболизис:

  • вероятный инфаркт с выраженным ангиозным синдромом на протяжении получаса;
  • блокада электропроводящей системы сердца (в частности — левой ножки пучка Гиса);
  • отсутствие противопоказаний.

Коронография показывает, что тромболизис происходит не в виде смывания слоев и постепенного уменьшения тромба, а в виде появления в нем отверстий. Одновременно идет процесс восстановления тромба. Терапия тогда эффективна, когда тромболизис идет быстрее, чем восстановление. У части больных при инфаркте может наблюдаться повторное тромбирование.

Оценка эффективности возможна благодаря проведению анализа крови, кардиограммы. Положительной динамикой считается уменьшение боли. Через полтора часа после того, как начался тромболизис, проводится ангиография. В большинстве случаев она показывает увеличение проходимости пораженной коронарной артерии.

Тромболитическая терапия оценивается по шкале, разработанной для оценки эффективности, показывающей восстановление кровообращения:

  • степень 0 — контрастное вещество не видно ниже места тромбоза, кровоток отсутствует;
  • степень 1 — контрастное вещество проникает лишь частично, слабый кровоток есть, но он не заполняет русло артерии;
  • степень 2 — контрастное вещество проходит по руслу, кровоток есть, но он замедлен;
  • степень 3 — контрастное вещество полностью заполняет просвет освобожденной артерии, проходимость считается восстановленной.

Автор материала: Бурмистров Алексей — врач кардиолог, специалист в области сердечно-сосудистой системы.

Наиболее эффективные препараты

Выбор препарата для тромболизиса целиком зависит от решения доктора. Некоторые препараты могут вызывать аллергическую реакцию после применения у одного и того же человека, а другие нет. Поэтому следует сообщить врачу об аллергии, ели таковая уже была результатом тромболизиса, перед началом терапии.

Название Рекомендации по дозировке Особенности введения
Стрептокиназа. 1,5 млн единиц действия (ЕД) Внутривенное капельное введение препарата проводится постепенно на протяжении часа
Алтеплаза. 100 мг Введение внутривенно по схеме:

  • вначале 15 мг;
  • в течение получаса еще 50 мг;
  • на протяжении часа оставшиеся 35 мг
Проурокиназа. 80 мг Введение внутривенно:

  • сразу 20 мг;
  • в течение часа при помощи капельницы еще 60 мг
Тенектеплаза. Доза определяется из расчета на 1 кг веса пациента по 0, 5 мг Медленное введение препарата внутривенно в течение 10 секунд
Ретеплаза. 20 ЕД На протяжении двух минут вводится в вену первая половина рекомендованной дозы, а через полчаса – еще 10 мг

Инфаркт миокарда – это клиническое состояние, требующее обязательной неотложной помощи. Даже непродолжительный недостаток кислорода в тканях миокарда — мышечного слоя сердца, отвечающего за его сокращение, вызывает кислородное голодание клеток и дальнейшую их гибель.

Доказано, что начало введения антикоагулянтов в первый час после полного закупоривания артерии, позволяет значительно снизить вероятность осложнений и смертность от некроза обширных участков сердечной мышцы.

Тромболизис снижает не только риск летального исхода в первые часы после появления выраженных симптомов тромбоза, но и количество повторных приступов и смертей от их осложнений в течение года после остановки кровотока и инфаркта миокарда.

На протяжении предыдущих десятилетий основным препаратом для проведения тромболизисной терапии являлось лекарственное средство «Стрептокиназа». Оно относится к группе прямых тканевых активаторов плазминогена. Этот препарат относительно дешевый, но при этом недостаточно эффективен, также он нередко вызывает развитие серьезных побочных эффектов. В настоящее время все большее распространение получили непрямые тканевые активаторы плазминогена, основными из которых являются:

  • «Альтеплаза».
  • «Тенектеплаза».
  • «Актилизе».

Тромболизис при инфаркте миокарда, проведенный непрямыми тканевыми активаторами плазминогена чаще проходит без негативных реакций и имеет неплохую эффективность. Основным их недостатком является относительно высокая стоимость в сравнении с препаратом «Стрептокиназа».

История применения тромболитической терапии

Впервые об эффективности тромболизиса заговорили в 1981 году после доклада, в котором была представлена статистика использования препаратов. Более половины пациентов, получившие терапию не позднее часа после начала проявления симптомов тромбоза, остались живы благодаря этому методу.

Дальнейшие исследования применения антикоагулянтов только подтвердили их эффективность.

Тромболизис снизил показатели смертности от обширных инфарктов вполовину, восстанавливая способность артерий транспортировать кровь, что позволяло также:

  • ограничить размеры пораженной зоны миокарда;
  • сохранить способность левого желудочка качать кровь;
  • уменьшить вероятность осложнения в виде расширения стенок сосудов (аневризмы);
  • оптимизировать электрическую стабильность миокарда.

Современные препараты способны полностью восстановить кровоток в сосудах путем очищения их внутренней полости от тромбов, чего и стараются максимально добиться во время терапии.

Со временем корректируется набор клинических состояний, при которых рекомендована тромболизисная терапия. В настоящее время показания к тромболизису при инфаркте миокарда следующие:

  • наличие повышения сегмента ST на электрокардиографии, а также других признаков острого инфаркта миокарда;
  • не более 12 ч со времени возникновения ишемических болей;
  • впервые возникшая полная блокада правой ножки пучка Гиса на фоне ишемических болей в загрудинной области.

Если соблюдены все эти условия, то медицинский работник начинает проводить тромболизис при инфаркте миокарда. Оценка возможности проведения данной процедуры должна выполняться при первом контакте пациента с характерными жалобами с медицинским работником.

Осложнения после проведения процедуры

Понять, для чего необходимо проведение тромболизиса, поможет знание причин развития инфаркта миокарда. Этот приступ развивается из-за тромбирования кровеносного сосуда. Просвет, по которому движется кровь, перекрывается. Такое состояние вызвано кровяным сгустком, который образуется при разрыве холестериновой бляшки.

Удастся врачам сохранить жизнь или нет, во многом зависит от методов, которые применяются в первые часы после случившего приступа. Тромболизис при инфаркте имеет противопоказания, хотя в целом процедура помогает экстренно восстановить кровообращение и остановить процесс отмирания клеток сердца.

Лечение инфаркта важно начать как можно раньше после развития приступа. Терапевтическое окно для тромболизиса составляет первые 3 часа после начала болезни. Хотя в следующие 6 часов проводить терапию можно, и польза сохраняется, результат не настолько выражен, и осложнения проявляются чаще.

Так как данная процедура должна проводиться сразу после инфаркта, часто ее приходится выполнять бригаде скорой помощи. При выезде на дом, врачи должны иметь нужный препарат, чтобы начать правильно лечить острый инфаркт миокарда.

Показания к тромболизису ограничены. Процедуру назначает врач, либо решение о ее проведении принимает бригада скорой помощи. Тромболизис проводят в таких случаях:

  • при инфаркте в первые часы после приступа;
  • если миокард не погиб, боли сохраняются, и в ЭКГ отсутствует зубец Q, процедура показана в течение 12 часов;
  • при идиовентрикулярном ритме;
  • при подозрении на инфаркт.

В большинстве случаев проведение тромболизиса приносит хорошие плоды. Человек выживает, а инфаркт не распространяется на остальную часть миокарда.

Тромболизис при поступлении в стационар проводится в отделении реанимации. После того как пациент поступил в больницу, для всех подготовительных мероприятий у медицинского персонала есть не более одного часа. За это время нужно подготовить пациента, провести необходимые обследования, анализы и консультации.

После инфаркта время очень ценно. Лишняя минута может стоит человеку жизни. Каждый хирург должен придерживаться нескольких правил:

  • установка мочевых катетеров и зондов проводится исключительно до тромболизиса;
  • в первые сутки после вмешательства в крупные артерии катетер не устанавливается;
  • в течение суток до и после процедуры не выполняется никаких внутримышечных инъекций.

Хотя осложнения после выполнения тромболизиса возникают крайне редко, все же они возможны. У некоторых людей после процедуры возникают кровотечения. Состояние сопровождается снижением гемоглобина и гематокрита. Анализ крови показывает, что изменяется формула крови и уменьшается содержание тромбоцитов. Если какие-либо последствия проявляются, введение тромболитических препаратов прекращается, и назначаются другие методики.

Примерно 5 процентов пациентов после лечения тромболитиками жаловались на повышение температуры тела. Состояние сопровождалось лихорадкой и слабостью.

Когда терапия проводилась с помощью Стрептокиназы, каждый десятый пациент замечал резкое снижение артериального давления. После прекращения терапии состояние восстанавливалось.

Каждый третий человек, которому проводился тромболизис, обнаруживал сыпь. В некоторых случаях для устранения симптомов рекомендовались кортикостероиды.

После проведения тромболитической терапии реабилитация людей, перенесших инфаркт, проходит более благоприятно. Многим удается вернуться к активной жизни и сохранить трудоспособность. Своевременная терапия – залог успешного лечения!

В случае если тромболиз проведен успешно, то наблюдаются следующие явления:

  1. У пациента быстро уменьшаются, а затем исчезают болезненные ощущения.
  2. Возвращение показателей электрокардиографии в норму.
  3. Развитие мерцательной аритмии (фибрилляции предсердий) в процессе проведения тромболитической терапии.
  4. Возвращение к нормальным уровням показателей кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

Также во время проведения тромболизиса оценивается общее состояние пациента и другие показатели его здоровья (частота сердечных сокращений, дыхания, уровень артериального давления и прочие).

Показания к применению при инфаркте миокарда

Полные противопоказания:

  • внутреннее кровотечение, произошедшее в последние две недели;
  • высокое артериальное давление, превышающее 200/120 мм рт. столба;
  • черепно-мозговая или другая травма, хирургическое вмешательство в последние две недели;
  • пептическая язва желудка в активном состоянии;
  • подозрение на перикардит (кровоизлияние в околосердечную область), угроза аневризмы аорты;
  • аллергия к препарату, с помощью которого планируется проводить тромболизис.

Относительные:

  • любая операция или черепно-мозговая травма, произошедшие более двух недель назад;
  • геморрагический диатез (склонность к кровоточивости) как реакция на тромболизис;
  • сахарный диабет;
  • печеночная или почечная недостаточность;
  • злокачественные опухоли;
  • наличие активной инфекции;
  • применение антикоагулянтов в последние шесть месяцев.

Тромболизис при инфаркте миокарда показан в следующих случаях:

  • диагностированный инфаркт, сопровождающийся выраженным болевым синдромом на протяжении получаса и более;
  • блокирование электропроводящих функций сердца, вызванное закупоркой сосудов;
  • в первые 6 часов после начала инфаркта миокарда, о чем свидетельствует отсутствие зубца Q и подъем сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ);
  • в течение 12 часов при условии сохранения боли, доказывающей, что ткани миокарда еще живы и их можно спасти.

Однако, в некоторых случаях поздний тромболизис позволяет добиться положительной динамики, восстановления перфузии, функций левого желудочка и может спасти человеку жизнь.

Поэтому о целесообразности поздней тромболизисной терапии принимает решение доктор на основании исследований и индивидуальной клинической картины пациента.

Тромболизис при инфаркте миокарда имеет относительные и абсолютные противопоказания.

Абсолютно исключают применение препаратов следующие факторы:

  • кровотечения внутренних органов на протяжении последних 14 дней;
  • значительное повышение артериального давления (более 200/120 мм);
  • операционные вмешательства, травмы черепа и головного мозга, произошедшие в двухнедельный период до начала приступа;
  • обострение пептической язвы желудка;
  • высокая вероятность осложнений в виде аневризмы аорты, кровоизлияний в околосердечную зону (перикардит);
  • роды;
  • наличие в анамнезе геморрагического инсульта;
  • выраженная аллергическая реакция на составляющие препарата.

К относительным признакам, которые могут в некоторых случаях расцениваться в качестве противопоказаний для проведения лизиса тромбов, относятся:

  • черепно-мозговая травма, хирургические вмешательства более двух недель назад;
  • наличие геморрагического диатеза – повышенной склонности к кровотечениям, вызванной тромболизисом;
  • почечная или печеночная недостаточность, цирроз печение;
  • сахарный диабет;
  • онкологические заболевания, опухоли злокачественного характера;
  • любые инфекционные болезни в активной стадии;
  • проведение тромболизиса в последние полгода;
  • тяжелая степень постинфарктного кардиосклероза;
  • повышение показателей артериального давления (более 180/110 мм);
  • беременность;
  • лазерная терапия сетчатки глаз;
  • реанимация более 10 минут.

Аллергия на стрептокиназу в последние два года является показанием к замене ее на другой препарат.

Однако есть противопоказания к применению тромболитической терапии. Большинство из них связаны с риском развития кровотечений.

Проводить тромболизис категорически запрещено при таких состояниях и заболеваниях:

  • открытое кровотечение в желудочно-кишечном тракте;
  • геморрагический инсульт;
  • хирургические вмешательства в недавнем времени;
  • черепно-мозговые травмы;
  • роды.

Тромболитики вводят с большой осторожностью под внимательным контролем врача при таких диагнозах:

  • расслоение аорты;
  • неоднократные инфаркты;
  • нарушение мозгового кровообращения;
  • язва желудка;
  • травмы;
  • поражения печени, в том числе гепатит и цирроз;
  • гломерулонефрит;
  • беременность;
  • аллергическая реакция на некоторые тромболитические препараты.

Чаще от проведения тромболизиса врачи отказываются после недавно проведенных офтальмологических операций, в том числе с помощью лазерного луча.

Показаниями к осуществлению тромболизиса являются:

  1. У больного диагностирован коронарный синдром острого типа, который характеризуется наличием нарастающей боли за грудиной. Она может быть пекущей, режущей или жгучей, и передаваться в зону левой лопатки или в область живота. Больной может терять сознание, у него наблюдается холодный пот, страх, учащается дыхание. Если у таких пациентов провести тромболизис вовремя, то некроз не проявится.
  2. У больного диагностирован инфаркт миокарда острого характера, симптомы которого практически идентичны с описанными выше признаками коронарного синдрома. Отличия только в степени тяжести болезни и времени ее возникновения.

Тромболизис при инфаркте уменьшает площадь пораженных участков и тяжесть некротических изменений. Процедуру рекомендуется делать по прошествии первых 12-24 часов с начала болезни. Если она будет сделана позже, то это может вызвать внутреннее кровотечение с нарушением ритма биения сердца и другие поражения.

Диагностику заболевания проводят с помощью электрокардиографической аппаратуры (ЭКГ, ЭхоКГ), сцинтиграфии.

Существует довольно много запретов на проведение подобной терапии, которые не позволяют применять ее очень широко. Противопоказаниями для данного метода лечения являются:

  1. Инсульт геморрагического характера и другие типы инсультов.
  2. Болезни, вызывающие нарушение свертываемости крови, например врожденная гемофилия, коагулопатия и многие другие.
  3. Подозрение на травмы или их наличие у пациента.
  4. Кровотечения, которые были у больного до инфаркта (желудочное, маточное, кишечное и другие).
  5. Период беременности.
  6. Гипертензия тяжелого характера в артериях.
  7. Прохождение больным лечения с помощью антикоагулянтов.
  8. Обнаружение у больного аневризма на артериях разного рода (аорте, сосудах и других).
  9. Нахождение пациента без сознания и подозрение в существовании для него противопоказаний.

Тромболизис угнетает функцию свертывания крови, а это приводит к обильному внутреннему и внешнему кровотечению. Может развиться геморрагический инсульт, разорваться аневризма, что вызовет истечение крови. В таком случае не исключен летальный исход. Поэтому выписывать и назначать дозу препаратов должен только врач по показаниям. Он должен иметь соответствующую квалификацию.

Данная процедура считается достаточно сложной и далеко не всегда легко переносится пациентами. Медиками установлен целый список условий, которые могут препятствовать ее проведению. На сегодняшний день выделяют следующие абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

  1. Наличие расслаивающейся аневризмы аорты.
  2. Геморрагический инсульт в анамнезе менее 6 месяцев назад.
  3. Нарушения системы свертывания крови.
  4. Артериальная гипертензия, резистентная к антигипертензивной терапии (при помощи лекарственных препаратов не удается уменьшить уровень систолического артериального давления ниже 220 мм. рт. ст., а диастолического — ниже 110 мм. рт. ст.).
  5. Оперативные вмешательства менее 3 недель назад.
  6. Желудочно-кишечные кровотечения менее 1 месяца назад.
  7. Черепно-мозговая травма менее 3 недель назад.

При всех этих состояниях тромболизисная терапия не проводится. Это обусловлено тем, что риск развития серьезных, угрожающих жизни осложнений, больше, чем положительный эффект от выполнения процедуры.

Имеются ситуации, при которых проведение тромболизисной терапии нежелательно, но возможно в тех случаях, когда предполагаемая польза от процедуры превышает возможный вред от нее.

На сегодняшний день выделяют следующие относительные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

  1. Транзиторные ишемические атаки менее 6 месяцев назад.
  2. Беременность.
  3. Послеродовый период (менее 28 суток после разрешения беременности).
  4. Постоянное использование прямых антикоагулянтов.
  5. Длительная сердечно-легочная реанимация, сопровождающаяся травматизацией пациента.
  6. Наличие гастральных язв в стадии обострения.
  7. Печеночная недостаточность.
  8. Инфекционный эндокардит.
  9. Пунктирование крупных сосудов, недоступных для компрессии.
  10. Любые кровоизлияния в сетчатку.

Несмотря на большое количество относительных противопоказаний, чаще всего медики проводят тромболизис при инфаркте миокарда, не взирая на их наличие, так как без этой процедуры велика вероятность развития самых тяжелых последствий для пациентов.

Прогноз

Изобретение относится к медицине, кардиологии. У больных записывают ЭКГ перед началом проведения системного тромболизиса. При наличии зубца Q и подъеме ST прогнозируют развитие структурно-функциональных изменений в миокарде левого желудочка через 6-12 месяцев. Способ позволяет прогнозировать эффективность и безопасность тромболитической терапии у больных с проникающим инфарктом миокарда.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиологии, и может быть использовано для прогнозирования изменений в структуре и функции миокарда ЛЖ в постинфарктном периоде у больных, получивших тромболитическую терапию.

Известен способ прогнозирования изменений в структуре и функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) у больных, получивших тромболитическую терапию в острую фазу инфаркта миокарда (ИМ), путем определения времени от начала проведения системного тромболизиса [1, 2, 3].

Недостатки этого метода: больной не всегда может точно определить время начала болевого синдрома, особенно когда имеется серия приступов различной интенсивности и продолжительности. Быстрота формирования зон некроза у пациентов варьирует в широких пределах, в то время как в существующих рекомендациях предлагают ориентироваться на временной критерий, а именно: первые 6-12 часов от начала ангинозного приступа при сохраняющемся подъеме сегмента ST, следовательно, точность прогнозирования является низкой.

Изобретение направлено на решение задач: возможность прогнозирования отдельных последствий проведения системного тромболизиса в первые часы заболевания у постели больного без привлечения сложных дополнительных методов исследования; снижение риска развития патологических изменений структуры и функции ЛЖ у больных острым инфарктом миокарда.

Сущность способа заключается в оценке ЭКГ перед началом проведения системного тромболизиса: наличие или отсутствие зон некроза — патологический зубец Q при сохраняющемся подъеме сегмента ST. Процессы ремоделирования ЛЖ контролируются эхокардиографически (ЭХОКГ) в динамике (в остром периоде и через 6-12 месяцев).

Подъем сегмента ST на ЭКГ перед началом тромболитической терапии маркирует минимальные структурно-функциональные изменения в миокарде ЛЖ. Проведение системного тромболизиса в некротическую фазу ИМ, проявляющуюся на ЭКГ наличием зубца Q, через 6-12 месяцев приводит к развитию вторичной ишемической дилатации с симптомами застойной сердечной недостаточности.

Способ осуществляется следующим образом.

У больного с острым инфарктом миокарда до проведения системного тромболизиса снимают ЭКГ и оценивают ее с точки зрения наличия зубца Q при подъеме ST. При выявлении патологического зубца Q прогнозируют развитие структурно-функциональных изменений в миокарде ЛЖ, а значит вторичной ишемической дилатации в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда. При подъеме сегмента ST перед началом тромболитической терапии прогнозируют отсутствие структурно-функциональных изменений в миокарде ЛЖ.

Новизна способа заключается в возможности прогнозировать эффективность и безопасность применения тромболитической терапии у больных с острым проникающим ИМ, осуществлять дифференцированный подход к назначению тромболитиков.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Плоских Н.М. 1935 года рождения (63 года)

Поступила в отделение интенсивной терапии в первые 3 часа от начала болевого синдрома. Установлен диагноз: ИБС, острый проникающий (с Q) передний распространенный инфаркт миокарда от 23.03.98 г. ОЛЖН IV(Killip). Диагноз подтвержден данными клинической картины, ЭКГ, наличием резорбционно-некротического синдрома, гиперферментемии, выявлением зон гипокинезии при ЭХОКГ исследовании.

При поступлении проводился системный тромболизис стрептокиназой в дозе 1500000 ЕД по общепринятым показаниям и стандартной схеме введения. На момент начала тромболизиса на ЭКГ регистрировался патологический зубец Q, элевация сегмента ST до 5 мм в отведениях VI-V4 c реципрокными изменениями в отведениях II, III, aVF.

ФВ 52%; КСР 3,3 см; КСО 44 мл; КДР 4,5 см; КДО 92 мл; ТМЖП 1,0 см; ТЗСЛЖ 1,0 см.

Контрольная ЭХОКГ через 11 месяцев

ФВ 44%; КСР 4,0 см; КСО 60 мл; КДР 6,5 см; КДО 216 мл;ТМЖП 0,8 см; ТЗСЛЖ 0,8 см.

При динамическом наблюдении за больной в течение 11 месяцев выявлена застойная сердечная недостаточность по малому и большому кругу кровообращения (NYHA IV).

Пример 2. Щелгачев Г.В. 1942 года рождения (56 лет)

Доставлен в отделение интенсивной терапии через 1 час 30 мин от появления впервые в жизни типичного ангинозного статуса. Установлен диагноз: ИБС, острый проникающий (с Q) распространенный нижний инфаркт миокарда от 15.05.98 г. ОЛЖН II(Killip).

Диагноз подтвержден данными клинической картины, ЭКГ, наличием резорбционно-некротического синдрома, гиперферментемии, данными ЭХОКГ. При поступлении на ЭКГ отмечен патологический зубец Q и элевация SТ до 1 мм в отведениях II, III, aVF, S1-S4, реципрокные изменения в отведениях VI-V3, I, aVL. Проводился системный тромболизис кабикиназой в стандартной дозе. Ангинозный статус купировался, ST изоэлектричен в первые 30 мин (реперфузионных аритмий не было).

Исходная ЭХОКГ в остром периоде ИМ

ФВ 53%; КСР 4,4 см; КСО 87 мл; КДР 6,1 см; КДP 186 мл; ТМЖП 1,1 см;

ТЗСЛЖ 1,1 см.

Контрольная ЭХОКГ в рубцовом периоде ИМ.

ФВ 55%; КСР 4,3 см; КСО 86 мл; КДР 6,4 см; КДО 207 мл; ТМЖП 1,1 см;

ТЗСЛЖ 0,9 см.

При динамическом наблюдении за больным в течение 10 месяцев выявлена застойная сердечная недостаточность по малому кругу кровообращения (NYНА II).

Пример 3. Дружинин С.Л. 1952 года рождения (46 лет)

Поступил в отделение интенсивной терапии через 1 час 30 мин от появления впервые в жизни типичного ангинозного статуса. Установлен диагноз: ИБС, острый проникающий (с Q) распространенный нижний инфаркт миокарда от 18.11.98 г. ОЛЖН I(Killip).

Диагноз подтвержден данными клинической картины, ЭКГ, наличием резорбционно-некротического синдрома, гиперферментемии, данными ЭХОКГ исследования. При поступлении по ЭКГ патологического Q нет, элевация ЗТдо 3-х мм в отведениях II, III, aVF, S1-S4, реципрокные изменения в отведениях V1-V4. Проводился системный тромболизис кабикиназой в стандартной дозе.

ФВ 65%; КСР 3,4 см; КСО 47 мл; КДР 5,3 см; КДО 135 мл; ТМЖП 1,0 см;

ТЗСЛЖ 1,0 см.

ФВ 64%; КСР 3,2 см; КСО 47 мл; КДР 4,9 см; КДО 135 мл; ТМЖП 1,0 см;

ТЗСЛЖ 0,9 см.

При наблюдении больного в течение 12 месяцев не выявлено признаков застойной сердечной недостаточности.

Положительный эффект от изобретения.

Использование предлагаемого способа позволяет оценить эффективность и риск предстоящей тромболитической терапии, выбрать оптимальную тактику лечения конкретного больного, определить наличие противопоказаний к проведению тромболитической терапии.

Источники информации.

1. Сидоренко Б. А. Преображенский Д.В. Антитромботические препараты, применяемые при лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Кардиология, 1996, N 5, с.75.

2. Сыркин А.Л. Инфаркт миокарда. — М. ООО «Медицинское информационное агенство», 1998, — 261 с.

3. Mauri F. Gasparihi M. Barbonaglia L. et al. Prognostic significance of the extent of myocardial injury in acute myocardial infarction treated by streptokinase (the GISSI trial)Am J Cardiol 1989 63:1291-1295.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

Способ прогнозирования структурно-функциональных изменений миокарда левого желудочка у больных с острым проникающим инфарктом миокарда после проведения системного тромболизиса, отличающийся тем, что у больных до начала проведения системного тромболизиса снимают ЭКГ и при наличии зубца Q и подъеме ST прогнозируют развитие структурно-функциональных изменений в миокарде левого желудочка через 6-12 месяцев.

При соблюдении дозировок препаратов тромболизис при инфаркте миокарда в подавляющем большинстве случаев является успешным. Даже при использовании стрептокиназы количество серьезных осложнений не превышает 2%. Данные показатели эффективности актуальны в тех случаях, когда соблюдаются все рекомендации тромболизиса при инфаркте миокарда.

Несмотря на проведение данной процедуры, дальнейшее качество жизни пациента во многом будет зависеть от полноты и своевременности выполнения других лечебных и реабилитационных мероприятий. После тромболизиса пациентам рекомендуется пройти курс лечения в отделениях кардиологического профиля с возможным проведением ангиопластики или стентирования.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.