Геморрагический шок: признаки и клинические симптомы, первая помощь, лечение

20. Опасности и исходы кровотечений.

•кровопотерю,

•сдавление органа, расположенного в небольшой по объему полости при скоплении в ней крови;

https://www.youtube.com/watch?v=y1-SXEpFUyE

•инфицирование крови, скопившейся в тканях или в полостях организма;

•сдавление магистральных сосудов и нервовобразовавшейся гематомой.

При кровопотере развивается анемия, а при значительной (обильной кровопотере) — может наступить смерть Сдавление излившейся кровью жизненно важных органов – головного мозга, сердца,

легкого происходит в тех случаях, когда возникает кровотечение в ограниченную полость

Геморрагический шок: признаки и клинические симптомы, первая помощь, лечение

– полость черепа, перикарда, грудную полость.

Инфицирование излившейся крови. Любое скопление крови вне сосуда является хорошей питательной средой для микроорганизмов и может привести к образованию гнойного процесса – абсцесса, флегмоны, нагноения операционной раны, гнойного

плеврита.

Гематома. При ранении крупного артериального сосуда кровь может скопиться в промежутке тканей – возникает гематома, которая продолжает сообщаться с просветом сосуда (пульсирующая гематома). Со временем вокруг этой гематомы формируется

соединительно-тканная капсула, и пульсирующая гематома превращается вложную аневризму. Образование большой гематомы может привести к сдавлению магистрального сосуда и вызвать нарушение кровоснабжения тканей.

Причины возникновения геморрагического шока

Так как в основе геморрагического шока лежит обильное кровотечение, то выделяют всего 3 возможные причины такого состояния:

  • если произошло спонтанное кровотечение;
  • интенсивная кровопотеря может возникнуть в результате травмы;
  • причиной потери большого объема крови может стать оперативное вмешательство.

Геморрагический шок: признаки и клинические симптомы, первая помощь, лечение

В акушерстве геморрагический шок – распространенное состояние. Это главная причина материнской смертности. Состояние может вызываться:

  • досрочной отслойкой или предлежанием плаценты;
  • гипотонией и атонией матки;
  • акушерскими травмами матки и половых путей;
  • внематочной беременностью;
  • послеродовой кровопотерей;
  • эмболией сосудов околоплодных вод;
  • внутриутробной гибелью плода.

Кроме акушерских проблем геморрагическим шоком могут сопровождаться некоторые онкологические патологии и септические процессы, связанные с массивным некрозом тканей и эрозиями сосудистых стенок.

Патогенез геморрагического шока будет зависеть от многих факторов, но в основном определяется скоростью кровопотери и исходным состоянием здоровья пациента. Большую опасность вызывает именно интенсивное кровотечение. Медленная гиповолемия даже со значительными потерями будет менее опасна своими последствиями.

Схематично механизм развития состояния можно описать следующим образом:

  • за счет острого кровотечения снижается объем циркулирующей крови (ОЦК);
  • так как процесс происходит быстро, то организм не включает защитные механизмы, что приводит к активации барорецепторов и рецепторов каротидного синуса;
  • рецепторы передают сигналы, увеличивая частоту сердечных сокращений и дыхательных движений, вызывается спазм периферических сосудов;
  • следующий этап состояния – централизация кровообращения, которая сопровождается понижением артериального давления;
  • за счет централизации кровообращения кровоснабжение органов снижается (кроме сердца и головного мозга);
  • отсутствие кровотока в легких снижает уровень кислорода в крови, что вызывает неминуемую смерть.

При патогенезе состояния главное – вовремя оказать первую помощь, так как от этого будет зависеть жизнь человека.

Первопричины геморрагического шока — различные повреждения, ранения, операции и проч.

Нарушение микроциркуляции крови, которое вызывает геморрагический шок, вызвано травмированием открытого или закрытого типа. Причины и признаки патологии всегда связаны с резкой потерей не менее 1 литра крови. К их числу относятся такие факторы:

  • Послеоперационный период;
  • Распад злокачественных образований на завершающей стадии онкологии;
  • Прободение желудочной язвы;
  • Внематочная беременность;
  • Преждевременная отслойка плаценты;
  • Обильные послеродовые кровопотери;
  • Замершая беременность;
  • Травмирование родовых путей во время родоразрешения.

Основными признаками шока считают такие проявления клинической картины:

  • Сердце и легкие работают в ускоренном режиме: учащается сердцебиение и дыхание;
  • Одышка;
  • Психоэмоциональное возбуждение;
  • Побледнение кожных покровов, их влажность;
  • Тошнота;
  • Ощущение сухости во рту;
  • Слабость и головокружение;
  • Запустение вен под кожей на руках;
  • Появление темных кругов перед глазами;
  • Потеря сознания, сопровождающаяся крайне низким артериальным давлением.

Симптоматика существенно отличается на разных стадиях развития патологии.

Степени тяжести геморрагического шока и специфика его проявлений представлены в таблице.

Следует знать, что потерю крови у детей оценивают другими показателями. Для смертельного исхода новорожденному малышу достаточно потерять до 50 мл крови. К тому же подобное состояние у детей протекают значительно сложнее: в их организмах процессы компенсации еще не сформировались в полном объеме.

Главная причина наступления геморрагического шока – это серьезные травмы, ведущие к кровопотере. Повреждения сосудов могут быть закрытыми и открытыми. Вторая причина патологического состояния – сильнейшие кровотечения, вызванные заболеваниями матки, прободением желудочной язвы, распадами раковых опухолей на последних стадиях развития болезни.

У гинекологических больных вызвать шок от кровопотери могут: разрыв яичника, самопроизвольный аборт или искусственное прерывание беременности, миома матки и травмы половых органов, пузырный занос.

Центральным звеном в патогенезе геморрагического шока считается нарушение системного кровообращения. Количество циркулирующей крови очень быстро падает. Естественно, системы организма не могут оперативно отреагировать на эту потерю.

По нервным окончаниям рецепторы передают «тревожные сигналы», которые приводят к усиленному биению сердца, спазмам периферических сосудов, учащению дыхания, далее следует централизация кровообращения, когда биологическая жидкость начинает активно циркулировать по сосудам некоторых внутренних органов. Происходит дальнейшее снижение давления, стимуляция барорецепторов.

Постепенно все органы, за исключением мозга и сердца, перестают участвовать в кровообращении. Максимально быстро снижается количество кислорода в легочной системе, что и приводит к неизбежному летальному исходу.

Причины геморрагического шока (ГШ) при острой потере можно разделить на три основные группы:

  1. спонтанные кровотечения;
  2. посттравматические кровотечения;
  3. послеоперационные кровотечения.

Геморрагический шок часто встречается в акушерстве, становясь одной из главных причин материнской смертности. Чаще к нему приводят:

  1. досрочная отслойка либо предлежащие плаценты;
  2. послеродовые кровотечения;
  3. гипотония и атония матки;
  4. акушерские травмы матки и половых путей;
  5. внематочная беременность;
  6. эмболия сосудов околоплодными водами;
  7. внутриутробная гибель плода.

Причинами геморрагического шока нередко служат онкологические заболевания, септические процессы, эрозии стенок сосудов.

В развитии патогенеза компенсации кровопотери имеют значение:

  1. состояние нервной регуляции сосудистого тонуса;
  2. способность сердца работать в условиях гипоксии;
  3. свертываемость крови;
  4. условия окружающей среды по дополнительному обеспечению кислородом;
  5. уровень иммунитета.

У человека с хроническими заболеваниями способность переносить массивную кровопотерю меньше, чем у здорового. Работа военных медиков в условиях афганской войны показала, насколько тяжелой оказывается умеренная кровопотеря для здоровых бойцов в условиях высокогорья, где насыщенность воздуха кислородом снижена.

Внезапная потеря 1/10 части от циркулирующей массы не дает возможности быстро «пополнить» запасы из депо. Венозное давление падает, что ведет к максимальной централизации кровообращения для поддержки работы самого сердца, легких и головного мозга. Такие ткани, как мышцы, кожа, кишечник организмом признаются «лишними» и выключаются из кровоснабжения.

Во время систолического сокращения выталкиваемый объем крови недостаточен для тканей и внутренних органов, он питает только коронарные артерии. В ответ включается эндокринная защита в виде повышенной секреции адренокортикотропного и антидиуретического гормонов, альдостерона, ренина. Это позволяет задержать жидкость в организме, прекратить мочевыделительную функцию почек.

Одновременно повышается концентрация натрия, хлоридов, но теряется калий.

Повышенный синтез катехоламинов сопровождается спазмом сосудов на периферии, растет сосудистое сопротивление.

За счет циркуляторной гипоксии тканей наступает «закисление» крови накопившимися шлаками — метаболический ацидоз. Он способствует нарастанию концентрации кининов, которые разрушают сосудистые стенки. Жидкая часть крови выходит в межтканевое пространство, а в сосудах накапливаются клеточные элементы, образуются все условия для повышенного тромбообразования. Возникает опасность необратимого диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома).

Геморрагический шок: признаки и клинические симптомы, первая помощь, лечение

Сердце пытается компенсировать необходимый выброс учащением сокращений (тахикардией), но их не хватает. Потери калия снижают сократительную способность миокарда, формируется сердечная недостаточность. Артериальное давление резко падает.

Восполнение объема циркулирующей крови способно предотвратить общие нарушения микроциркуляции. От скорости и полноты оказания мероприятий неотложного значения зависит жизнь пациента.

21.Кровотечения. Характеристика отдельных видов кровоизлияний и кровотечений.

Кровотечение(геморрагия)-выход крови за пределы сосудистого русла.

наружное – выход крови в окружающую среду(кровохарканье, кровотечение из носа), внутреннее — выход крови в полости организма (гемоторакс, гемопреикард).

Кровоизлияние-выход крови в ткань.

Геморрагический шок: признаки и клинические симптомы, первая помощь, лечение

Скопление свернувшейся крови в ткани называется гематомой, а при сохранении тканевых элементов — геморрагическим пропитыванием(инфильтрацией). Плоскостные кровоизлияния- кровоподтеки, мелкие точечные — петехии.

Механизмы развития патологии

Диагностировать ГШ можно по разным клиническим проявлениям. Общими признаками такого патологического состояния являются:

  • изменение цвета кожных покровов и слизистых;
  • изменение частоты дыхательных движений;
  • нарушение пульса;
  • отклонения от нормы уровней систолического и венозного давления;
  • изменение в объеме выделяемой мочи.

При классификации стадий ГШ главным образом берется во внимание объем кровопотери и гемодинамические нарушения, которые вызываются в организме. Каждая стадия заболевания будет иметь свои признаки:

  1. Компенсированный ГШ (легкая степень). При первой стадии кровопотеря составляет около 10-15% ОЦК. Это примерно 700-1000 мл крови. На этой стадии больной контактен и находится в сознании. Симптомы: бледность кожных покровов и слизистой, пульс учащается (до 100 ударов в минуту), появляются жалобы на сухость во рту, сильную жажду.
  2. Декомпенсированный ГШ (средняя степень) – это 2 стадия. Кровопотеря составляет до 30% ОЦК (1-1,5 л). Первое, на что необходимо обратить внимание при диагностике состояния: развивается акроцианоз, давление понижается до 90-100 мм рт. ст., пульс учащенный (120 ударов в минуту), снижается количество выделяемой мочи. У больного нарастает беспокойство, сопровождаемое повышенным потоотделением.
  3. Декомпенсированный необратимый ГШ (тяжелая степень) – это 3 стадия. На этом этапе организм теряет до 40% крови. Сознание больного часто спутано, кожа очень бледная, а пульс очень частый (130 ударов в минуту и больше). Наблюдается заторможенность действий, головокружение, расстройство внешнего дыхания и похолодание конечностей (гипотермия). Систолическое давление падает ниже 60 мм рт. ст., больной вообще не ходит в туалет «по-маленькому».
  4. Самой тяжелой степенью ГШ является 4 стадия состояния. Потеря крови составляет больше 40 %. На этом этапе происходит угнетение всех жизненно важных функций. Пульс плохо прощупывается, а давление не определяется, дыхание поверхностное, развивается гипорефлексия. Тяжесть ГШ на этой стадии ведет к смерти пациента.

Стадии геморрагического шока и классификация острой кровопотери – это сопоставимые понятия.

Основа нарушения жизнедеятельности организма при геморрагическом шоке — резкое снижение кровяных объемов, распространяемых по сосудам. Уменьшение количества крови провоцирует спазм в этих самых сосудах. Результатом становится переход тканевой жидкости в русла сосудов, что способствует разжижению крови, нарушению ее микроциркуляции в органах.

Сразу следует отметить, что на развитие геморрагического шока влияет скорость потери крови. То есть, даже значительная кровопотеря не станет причиной патологического состояния, если она протекает медленно. Это факт объясняется с механизмами компенсации, которые «включаются» в работу по сигналу организма, ведь у него достаточно времени, чтобы восполнить недостающее количество кровяного баланса. Тогда как при внезапности наступления кровотечения даже пол-литра потерянной крови приведет к острому кислородному голоданию тканей.

Тяжесть развития геморрагического шока зависит от пяти факторов:

  1. Возможности конкретного организма к нервной регуляции тонусов сосудов;
  2. Уровень свертываемости крови;
  3. Состояние сердечно-сосудистой системы и ее возможности при работе в условиях острой гипоксии;
  4. Наличие или отсутствие дополнительного обеспечения кислородом тканей;
  5. Состояние иммунной системы.

Средняя наполненность кровью артерий и вен составляет порядка 5 литров. 75% из этого объема принимают вены или, как их еще называют, венозный магистральный поток. Поэтому скорость восстановления организма зависит от состояния венозной системы, возможностей ее адаптации. Резкая кровопотеря 1/10 от общего количества крови не позволяет немедленно восполнить недостающее количество из депо.

Недостаток крови сказывается и на потере выталкиваемого объема в период систолического сокращения. Незначительного количества этого кровяного выброса хватает лишь на обеспечение кровью коронарных артерий, а ткани и внутренние органы его не получают вообще. В экстренном порядке начинается эндокринная защита, проявляющаяся в повышенной выработке гормонов. Это помогает остановить потерю жидкости, блокируя мочевыводящую способность почек.

Параллельно с потерей калия повышается концентрация натрия и хлоридов. Из-за чрезмерного синтезирования катехоламинов начинаются спазмы сосудов, что вызывает сосудистое сопротивление. Кислородное голодание тканей провоцирует повышенную концентрацию шлаков, которые быстро разрушают сосудистые стенки.

Начинают образовываться многочисленные тромбы, которые в виде накопленных клеточных элементов оседают в сосудах. В таких случаях возникает риск развития необратимых процессов свертывания крови в сосудах.

Сердце работает в усиленном режиме, увеличивая количество сокращений, но этих экстренных мер недостаточно: из-за стремительной потери калия уменьшается способность миокарда к сокращению, поэтому быстро развивается сердечная недостаточность, а показатели артериального давления стремительно падают.

Первая стадия

Это компенсированный шок, который возникает при резком понижении объема циркулирующей крови на пятнадцать процентов. В клинической картине синдрома несущественного выброса преобладают такие признаки, как умеренная тахикардия и олигурия, резкое побледнение кожи, отсутствие артериальной гипотонии или ее явное снижение. Центральное венозное давление при этом не меняется.

Компенсированный шок может продолжаться довольно долго, если не была оказана неотложная помощь. В результате наступает прогрессирование опасного состояния.

Вторая стадия

Это субкомпенсированный геморрагический шок, при котором ОЦК понижается примерно на 18 – 20 процентов. Снижение артериального и центрального венозного давления, слабость, потемнение в глазах и головокружения, выраженная тахикардия – все это признаки второй степени тяжести геморрагического шока.

Третья стадия

Получила название некомпенсированного или декомпенсированного обратимого шока. Кровопотеря достигает тридцати-сорока процентов. Характеризуется значительным углублением расстройств кровообращения. Существенно понижается артериальное давление из-за сильного сосудистого спазма.

Также выделяются дополнительные симптомы:

  • Выраженная тахикардия и сильная одышка.
  • Акроцианоз, частый пульс, бледность кожи.
  • Холодный пот и понижение олигурии.
  • Резкая заторможенность в поведении человека.
  • Постепенно нарушается нормальное снабжение кровью сердца, почек, печени, легких и кишечника, что неизбежно ведет к тканевой гипоксии.

Четвертая стадия

Декомпенсированный или необратимый шок. Это наиболее серьезное состояние, которое в большинстве случаев приводит к летальному исходу. Снижение объемов циркулируемой крови приближается к 45 процентам и больше. Тахикардия достигает 160 ударов в минуту, а пульс фактически не прощупывается, сознание пациента совсем спутано.

Кожные покровы обретают неестественный мраморный оттенок, то есть бледнеют на фоне четко выраженных кровеносных сосудов. Систолическое давление на этой стадии уменьшается до критических показателей – до 60 мм.рт.ст. Проявляется гипорефлексия и анурия.

Дальнейшее нарушение микроциркуляции приводит к необратимой потере плазмы, ступору и резкой холодности конечностей. Значительно усиливаются дыхательные расстройства. На последней стадии геморрагического шока следует провести срочную госпитализацию, чтобы не потерять больного.

Степень выраженности клинической картины геморрагического шока определяется объемом кровопотери и в зависимости от этого распределяется на:

  1. I — легкую;
  2. II — среднюю;
  3. III- тяжелую;
  4. IV- крайне тяжелую.

При I степени ГШ потеря крови не более 15% от общего объема. На этой стадии развития шока больные контакты, их сознание сохранено. Бледность кожи и слизистых оболочек сопровождается учащением пульса до 100 ударов в минуту, небольшой артериальной гипотонией (100 и выше мм рт. ст.) и олигурией (снижением количества выделяемой мочи).

Методы диагностики

За счет выраженной клиники состояния, которая сопровождается большой потерей крови или продолжающимся кровотечением, диагностика ГШ обычно не будет вызывать затруднений.

При диагностике важно знать, что снижение ОЦК до 10% не вызовет шок. Развитие патологического состояния будет наблюдаться только при потере за короткий период более 500 мл крови. При этом кровопотеря в таком же объеме, но на протяжении нескольких недель, вызовет только развитие анемии. Симптомами состояния будут слабость, усталость, упадок сил.

Большое значение имеет ранняя диагностика ГШ. Основа положительного терапевтического эффекта – своевременно оказанная первая помощь. Чем раньше человек получит адекватное лечение, тем выше вероятность полностью выздороветь и не получить осложнения.

Диагностика тяжести ГШ основывается, прежде всего, на показании артериального давления и количестве кровопотери. Кроме этого, понять отличие между стадиями состояния помогут дополнительные симптомы, такие как цвет и температура кожных покровов, шоковый индекс, частота пульса, количество мочи, показатели гематокрита, кислотно-основной состав крови. В зависимости от комбинации симптомов доктор будет судить о стадии заболевания и необходимости предоставления больному неотложной помощи.

классификация геморрагического шока

Для временной остановки артериального кровотечения применяют следующие виды. I. Пальцевое прижатие артериального ствола.

Остановить кровотечение из магистрального сосуда можно путем прижатия его к кости выше раны.

1)общая сонная артерия: прижимают I пальцем или у середины внутреннего края грудино- ключично-сосцевидной мышцы к сонному бугорку поперечного отростка VI шейного позвонка

2)наружную челюстную артерию — к нижнему краю нижней челюсти (граница задней и средней 1/3 челюсти).

3)височную — в области виска выше козелка уха

4)подключичную — в середине надключичной области к бугорку I ребра

5)плечевую — к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы

6)подмышечную — в подмышечной впадине к головке плечевой кости

7)лучевую — к лучевой кости, где определяется пульс

8)локтевую — к локтевой кости

9)бедренную — у середины пупартовой связки к лонной кости

10)подколенную — к середине подколенной ямки

11)тыльную артерию стопы — на тыльной поверхности ее между наружными и внутренними лодыжками

12)брюшную — кулаком к позвоночнику слева от пупка

Правила наложения резинового жгута Эсмарха.

-накладывать жгут на ровную ткань без складок, чтобы не травмировать кожу;

-накладывать жгут выше раны и по возможности ближе к ней;

-первый виток растянутого резинового жгута должен прекратить кровотечение;

-последующие несколько оборотов закрепляют достигнутый успех;

-свободные концы завязать или закрепить крючками,

-правильность наложения жгута проверить по прекращению кровотечения и исчезновения пульса;

-под жгут подкладывают записку с указанием времени его наложения;

-в холодное время жгут накладывать не более чем на 30 мин, в теплое не более чем на 1 час;

-если с момента наложения прошло более 1,5 часов, на 1 – 2 минуты жгут нужно ослабить для притока крови во избежание омертвения, одновременно кровоточащий сосуд прижимают пальцем выше раны;

-для профилактики шока — производить иммобилизацию конечности;

-транспортировку больного со жгутом — в I очередь, в зимнее время конечность укрыть.

III. Предельное сгибание конечностей в суставах.

1.Артерия предплечья – сдавливается при сгибании руки в локтевом суставе до отказа с последующей фиксацией. Применяется при артериальном кровотечении из кисти и н/3 предплечья.

2.Подключичная, плечевая артерии — оба локтя с согнутыми предплечиями отвести назад до возможного соприкосновения и зафиксировать.

3.Подколенная – максимальное сгибание в коленном суставе (в подколенную ямку — валик). Применяется при кровотечении из артерий стопы и н/3 голени.

IV. Наложение кровоостанавливающего зажима.

При артериальном кровотечении — раздвигают края раны, отыскивают оба конца артерии и захватывают стерильными зажимами споследующем наложением асептической повязки. При венозномкровотечение — возвышенное положение конечности и давящая повязка.

Физические: применение высокой и низкой температуры, электрокоагуляция, лазерный луч. Например, орошение кровоточащего участка горячим (45 – 50 градусов) физ. раствором, пузырь со льдом, электронож при операциях на паренхиматозных органах.

Химические: кровоостанавливающие препараты делятся навнутренние и местные. Наружно применяют перекись водорода. Вв вводят хлористый кальций, 2 — 4 мл 12,5 % раствора дицинона, 200 мл 5% аминокапроновую кислоту.

•Внутриартериальные

•Внутривенные

•Внутрикостные

Бывают гемотрансфузии прямые и непрямые. Наиболее широко используется непрямые переливания.

По скорости – капельные и струйные.

•Реинфузия – переливание больному во время хирургической операции его собственной крови, изливавшейся в серозные полости.

•Обменная – определенный объем крови реципиента замещают соответствующим объемом крови донора.

•Массивная гемотрансфузия – количество переливаемой крови более 30% от ОЦК.

•Переливание собственной крови (аутогемотрансфузия): реинфузия, трансфузия заранее заготовленной крови.

•Переливание донорской крови. Прямое переливание – непосредственно от донора к больному без стабилизации и консервации крови. Недостатки: риск попадания мелких тромбов, непроверенность крови, риск инфицирования донора (!). Непрямое – кровь заготовлена заранее и подвергается стабилизации или консервации. Обменное переливание – применяется при гемолитической желтухе новорожденных, массивном внутрисосудистом гемолизе.

ТЕХНИКА ГЕМОТРАНСФУЗИИ Переливание крови и ее компонентов производит лечащий врач, дежурный врач, врач

1.Определить показания к гемотрансфузии, выявить противопоказания, собрать трансфузиологический анамнез.

2.Определить группу крови и резус-фактор реципиента.

3.Выбрать соответствующую (одногруппную и однорезусную) кровь и макроскопически оценить ее годность.

4.Перепроверить группу крови донора (из флакона) по системе АВО.

5.Провести пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО.

6.Провести пробу на индивидуальную совместимость по резус-фактору.

7.Провести биологическую пробу.

8.Произвести гемотрансфузию.

9.Заполнить документацию.

10.Осуществить наблюдение за пациентом после гемотрансфузии. Определение показаний и противопоказаний к гемотрансфузии, группы крови по системе АВО и резусфактора производится по общим правилам, изложенным выше.

Пробы на индивидуальную совместимость проводятся в процессе подготовки к гемотрансфузии.

Ставят две реакции: пробу на индивидуальную совместимость по системе АВО и по резус-

фактору. Предварительно для постановки реакций у реципиента из вены берут кровь, которую разделяют на сгусток и сыворотку (отстаиванием или центрифугированием). а) Проба на индивидуальную совместимость по системе АВО

Признаки и клинические симптомы

Геморрагическим шоком принято называть тяжелое, требующее срочной помощи состояние организма, которое может спровоцировать серьезная потеря крови. Критическое состояние приводит к полисистемной и полиорганной недостаточности.

Это патологическое нарушение микроциркуляции крови, которое мешает своевременному поступлению в ткани питательных веществ, энергетических продуктов и кислорода.

Получается, что геморрагический шок – это состояние, при котором не происходит удаления токсинов из организма.

Кислородное голодание наступает постепенно – в зависимости от интенсивности потери важной биологической жидкости. Если потери крови составляют больше 500 миллилитров, наступает геморрагический шок. Это опаснейшее состояние может привести и к смерти, поскольку в легких и мозговой ткани нарушается или совсем прекращается кровообращение.

Медицинские специалисты выделяют основные признаки геморрагического шока, которые можно наблюдать при его наступлении.

К таковым относятся:

  • Сухость во рту и тошнота.
  • Чрезмерная слабость и сильные головокружения.
  • Потемнение в глазах и даже потеря сознания.
  • Компенсаторное перераспределение крови и уменьшение ее количества в мышцах приводит к побледнению кожных покровов. Может появиться серый оттенок, если человек уже почти теряет сознание.
  • Руки и ноги становятся влажными и липкими от холодного пота.
  • Нарушения микроциркуляции крови в почках ведут к гипоксии, некрозу канальцев и ишемии.
  • Появляется сильная одышка, нарушение дыхательной функции.
  • Нарушение ритмов сердца и чрезмерное возбуждение.

По указанным признакам шока от кровопотери медицинские специалисты могут с точностью диагностировать это состояние. Требуется немедленное выявление патологии по симптоматике, чтобы была возможность избежать летального исхода.

К основным показателям состояния страдающего человека можно отнести:

  1. Температуру и цвет эпидермиса.
  2. Частоту пульса (может демонстрировать геморрагический шок лишь при сочетании с иными симптомами).
  3. Шоковый индекс – считается наиболее информативным показателем серьезного состояния. Это отношение частоты пульса к величине систолического давления. У здорового человека он не должен быть больше 0,5.
  4. Почасовой диурез. Его постепенное понижение будет свидетельствовать о наступлении шокового состояния.
  5. Показатель гематокрита. Это тестирование, которое может выявить адекватность или неадекватность циркуляции крови в организме.

Степени и стадии тяжести кровопотери

В медицине, термином «геморрагический шок» обозначают критическое шоковое состояние организма, вызванное острой кровопотерей. В МКБ 10 он имеет код «гиповолемический шок» и кодируется как R57.1.

Причем здесь речь идет именно об острой (быстрой, резкой) потери крови более 1% -1,5% от веса тела, что составляет от 0,5 литра.

К понятию гиповолемический шок медики не относят кровопотерю даже в 1,5 литра, если скорость истечения крови низкая, потому что в организме успевают включаться механизмы компенсации.

При сильном кровотечении организм пострадавшего теряет большое количество крови за короткий промежуток времени, что приводит к нарушению макро- и микроциркуляция в кровяном русле, развивается синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. В организме прекращается адекватный тканевый обмен. Происходит кислородное голодание клеток, ткани недополучают питательные вещества, токсичные продукты не выводятся из организма.

Как же определяется степень кровопотери, ведь для адекватной и эффективной терапии шоковых состояний, связанных потерей части крови, важно точно и своевременно определить степень кровопотери.

  1. легкая степень (потеря крови от 10% до 20% объема крови), не превышающая 1 литр;
  2. средняя степень (кровопотеря от 20% до 30% объема крови), в пределах до 1,5 литров;
  3. тяжелая степень (кровопотеря порядка 40% объема крови), достигающая 2 литров;
  4. крайне тяжелая, или массивная кровопотеря — когда теряется свыше 40% объема крови, составляя более 2 литров.

В отдельных случаях интенсивной кровопотери развиваются нарушения гомеостаза необратимого характера, не поддающиеся коррекции даже моментальным восполнением объема крови.

Потенциально смертельными считают следующие виды кровопотери:

  1. потеря в течение суток 100% объема циркулирующей крови (далее — ОЦК);
  2. потеря в течение 3 часов 50% ОЦК;
  3. одномоментная потеря 25% объема ЦК (1,5-2 литров);
  4. форсированная потеря крови со скоростью 150 мл в минуту.

Для определения степени кровопотери и степени тяжести геморрагического шока используется комплексная оценка клинических, параклинических и гемодинамических показателей.

Большое значение имеет подсчет шокового индекса Альговера, определяемого как частное при делении показателя частоты сердечных сокращений на величину систолического давления. В норме шоковый индекс составляет менее 1. В зависимости от степени кровопотери и тяжести шока это может быть:

  1. индекс от 1 до 1,1 соответствующий легкой степени кровопотери;
  2. индекс 1, 5 — средней степени кровопотери;
  3. индекс 2 — тяжелой степени кровопотери;
  4. индекс 2,5 — крайне тяжелой степени кровопотери.

Кроме индекса Альговера, уточнению объема потерянной крови помогает измерение величины артериального и центрального венозного давления (АД и ЦВД), мониторирование минутного или почасового диуреза, а также уровень гемоглобина крови и его соотношение с показателем гематокрита (удельного веса эритроцитарной массы от общего объема крови).

О легкой степени кровопотери говорят следующие признаки:

  1. Частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, бледность,
  2. сухость и пониженная температура кожных покровов,
  3. величина гематокрита от 38 до 32 %, ЦВД от 3 до 6 мм водного столба,
  4. величина диуреза более 30 мл.

Кровопотеря средней степени проявляется более выраженными симптомами:

  1. Учащением ЧСС до 120 ударов в минуту,
  2. возбуждением и беспокойным поведением,
  3. появлением холодного пота,
  4. падением ЦВД до 3-4 см водного столба,
  5. снижением гематокрита до 22-30%,
  6. диурезом менее 30 мл.

О тяжелой степени кровопотери свидетельствуют:

  1. Тахикардия более 120 в минуту,
  2. падение артериального давления ниже 70 мм рт. ст., а венозного — меньше 3 мм вод ст.,
  3. выраженная бледность кожи, сопровождаемая липким потом,
  4. анурия (отсутствие мочи),
  5. понижение гематокрита ниже 22%, гемоглобина — менее 70 г/л.

В течении ГШ III степени кровопотеря достигает 40% ОЦК. Больные в состоянии спутанного сознания, резко выражены бледность и мраморность кожи, а частота пульса превышает 130 ударов в минуту. У больных в этой стадии наблюдается одышка (ЧДД до 30 в мин) и олигурия (отсутствие выделяемой мочи), а систолическое артериальное давление падает ниже 60 мм рт. ст.

IV степень ГШ характеризуют дефицит объема ЦК более 40% и угнетение жизненно-важных функций: отсутствие пульса, сознания, венозного давления. У больных наблюдается арефлексия, анурия, поверхностное дыхание.

26. Учение о группах крови.

Научную основу переливания крови получило только в начале ХХ века. В 1901 г. Ландштейнер открыл три группы крови, в 1907 г. Янский и в 1910 г. Мосс – четвертую группу. Только после этих открытий появилась возможность безопасного применения переливания крови в клинической практике.

В основах деления крови на группы лежит наличие в эритроцитах человека аггллютиногенов А и В, а в сыворотке крови агглютининов α и β. В зависимости от наличия или отсутствия агглютиногенов и агглютининов определяют групповую принадлежность крови. У человека встречается 4 группы комбинаций набора агглютиногенов и агглютининов и, следовательно, 4 группы крови.

Первая группа 0 (I).В эритроцитах не содержится агглютиногенов (0), а в сыворотке содержатся агглютинины α и β.

Вторая группа — А (II). В эритроцитах содержится агглютиноген А, а сыворотке – агглютинин β.

Третья группа – В (III). В эритроцитах содержится агглютиноген В, а сыворотке – агглютинин α.

Четвертая группа – АВ (IV). Эритроциты содержат оба агглютиногена (А и В), но в сыворотке отсутствуют агглютинины

Определение величины кровопотери

Уточнить масштабы ухудшения состояния пациента и величину потери крови допустимо двумя способами.

Консервирование крови помогает заготовлять кровь заблаговременно, всегда иметь запас и транспортировать кровь на значительные расстояния.

Консервирование крови позволяет широко применять переливание крови, т. к. разрешает иметь в любое время предварительно приготовленную цельную кровь, эритроцитную, лейкоцитную и тромбоцитную массы в неограниченном количестве.

Идея консервации крови принадлежит русскому врачу В.В Сутугину (1865). Он для сохранения крови использовал холод. В 1867 г. петербургский врач Н. Раутенберг использовал для консервирования крови углекислый натрий, а с 1914 г. в качестве стабилизатора крови применяется лимоннокислый натрий, предложенный бельгийским врачом Hustin.

Немаловажное значение для выполнения непрямого переливания крови имеет наличие соответствующей посуды и условий для хранения заготовленной крови. В настоящее время забор крови производится в полиэтиленовые пакеты, которые затем утилизируются. Использованием этих пакетов достигается исключение пирогенной реакции у реципиента, возможность соблюдения строжайшей стерильности. К тому же они более удобны в обращении, чем стеклянные сосуды.

Консервированную кровь хранят в специальных холодильниках при температуре 2… 8 ºС. Транспортировка консервированной крови может осуществляться любым видом транспорта. Для переливания крови из сосуда реципиенту применяются специальные одноразовые системы, которые состоят из прозрачных синтетических трубок и фильтров

Консервант позволяет сохранять кровь при Т 4 °С до 3-4 недель в пригодном для переливания состоянии.

Благодаря успехам криобиологии разработаны эффективные методы долгосрочного хранения крови в течение 8-10 лет в условиях глубокого холода (-79, -196°С). Значение долгосрочного хранения замороженной крови исключительно велико, т. к. только этот метод позволяет создавать запасы крови и её компонентов, особенно крови редкой групповой принадлежности.

Перечень мероприятий перед переливанием.

Переливание гемотрансфузионных сред производится медицинским персоналом при соблюдении правил асептики и антисептики с использованием одноразовых устройств для внутривенного введения, имеющих фильтр.

Перед переливанием крови необходимо проверить ее на наличие инфицированности, сгустков и гемолиза.

•Кровь, пригодная для переливания, не содержит сгустков.

•Плазма над осевшими эритроцитами прозрачна и имеет соломенно-желтый цвет.

•При инфицированности в плазме образуются муть и хлопья.

•При гемолизе (разрушение эритроцитов) плазма приобретает розовую окраску («лаковая» кровь).

Основные принципы лечения острой хирургической инфекции. Показания к оперативному лечению.

Препараты крови

а) белковые препараты — Альбумин (белок плазмы), протеин (белок плазмы) (при шоках, ожогах, гипопротеинемии, истощении);

б) гемостатические препараты – Антигемофильная плазма – содержит VIII и IX факторы свертывания (при гемофилии); Фибриноген – белок свертывающей системы крови (при шоке, сепсисе, патологических родах); Гемостатическая губка – препарат местного действия; Криопреципитатсодержит антигемофильный фактор (при гемофилии).

в) препараты иммунологического действия – гамма-глобулин – временный пассивный иммунитет, антитела в концентрированном виде (антистафилококковый, противостолбнячный)

Кровезаменители.

Кровозамещающей жидкостью называется физически однородная трансфузионная среда с целенаправленным действием на организм, способная временно заменить определенную функцию крови.

•Полиглюкин – хорошо замещает до 2 литров потерянной крови, быстро увеличивает ОЦК, хорошо удерживает АД. Показан при шоке и острой кровопотере.

•Полифер – функция та же, но ещё участвует в синтезе гемоглобина за счёт имеющегося железа.

•Реополиглюкин – увеличивает ОЦК, уменьшает вязкость крови, чем снижает опасность тромбообразования, обладает диуретическим эффектом, поэтому его применяют при интоксикации.

•Желатиноль – увеличивает ОЦК, разжижает кровь, улучшает микроциркуляцию.Показан при шоках и интоксикациях.

•Гемодез – после В/В введения препарата 80% гемодеза, через 4 -6 часов, выводится почками. Как все дезинтоксикационные препараты, связывает, нейтрализует и выводит токсические вещества из организма.

•Гемодез Н — в отличие от гемодеза содержит ионы натрия, калия и кальция. Более эффективен, чем гемодез. Снижает содержание токсических веществ, усиливает диурез.

•Белковые гидролизаты: гидролизин, аминокровин, аминопептид. Вводятся внутривенно медленно 10-30 капель в минуту до 2л в сутки.

Смесь синтетических аминокислот: полиамин, инфузамин.

•Жировые эмульсии: интралипид, липофундин. Применяются при заболеваниях ЖКТ, голодании более 3 дней.

•Углеводы: Глюкоза — 5,10,20,40% растворы. Манит, сорбит, ксилит – применяются и при сахарном диабете.

изотонический раствор хлорида натрия, хлосоль, ацесоль, дисоль, трисоль, раствор Рингера, гидрокарбонат натрия — как правило при тяжелых состояних пациентов если говорим про гнойную ЧЛХ.

«Искусственная кровь» — переносчик кислорода (перфторан).

При переливании гемокорректоров необходимо проводить биологическую пробу. В отличие от пробы при переливании крови, которая проводится струйно, здесь проведение капельное (30-40 капель в мин.) трёхкратное, с 3-х. минутным интервалом. В случае несовместимости появляются те же клинические симптомы несовместимости.

Диагностика складывается из местных и общих симптомов. — Местные

o Воспаление

-Calor – местный жар

-Tumor – припухлолсть

-Rubor – гиперемия

-Dolor – боль

-Functio laesa – нарушение функции o Симптомы наличия скопления гноя

-Клинические симптомы

-симптом флюктуации

-симптом размягчения

-Дополнительные методы обследования

-Диагностическая пункция

o Местные осложнения гнойных процессов

-Формирование некрозов, лимфангит, лимфаденит, тромбофлебит

-Общие

o Клинические проявления интоксикации

-Жалобы на чувство жара, озноб, головную боль, общее недомогание, слабость

-Повышение температуры, тахикардия, одышка

o Изменения лабораторных данных

-В клиническом анализе крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЕ

-Посев крови на стерильность – диагностика бактериемии

-В анализе мочи протеинурия, цилиндрурия при крайней степени интоксикации

Сепсис — это общее неспецифическое инфекционное заболевание нециклического типа, возникающее в условиях нарушенной резистентности организма, из-за снижения иммунитета, при постоянном или периодическом поступлении из местного очага инфекции в кровеносное русло микроорганизмов или их токсинов, с развитием синдрома интоксикации.

КЛАССИФИКАЦИЯ СЕПСИСА 1 позиция. Сепсис делят на 2 группы: вторичный, когда выявлен дервичный очаг инфекции

(99%), и первичный, при невыявленном первичном очаге (криптогенный) — 1%, но доля его постоянно уменьшается за счет совершенствования методов диагностики. В связи с этим понятно, что сепсис является вторичной патологией и дспожнением основного заболевания, из-за несовершенства защиты или высокой патогенности и инвазивности микрофлоры, с ее большим дапряжением в тканях, особенно при обширных гнойниках.

2 позиция. Сепсис по локализации первичного очага, разделяют ,на: кожный, хирургический, ангиогенный, гинекологический, пупочный, стоматогенный, отогенный, раневой, послеоперационный, ожоговыйидр.

3 позиция. По течению процесса и выраженности клинических проявлений, сепсис определяют как: острый, подострый, хронический, рецидивирующий (sepsis lenta).

4 позиция. По тяжести течения сепсис может протекать в «скрытой», легкой, тяжелой, молниеносной формах.

5 позиция. По клиническим проявлениям сепсис может протекать в виде: токсемии (когда нет гнойных метастазов); пиемии (когда формируются гнойные метастазы); септикопиемии (смешанная форма процесса).

6 позиция. По составу микрофлоры, вызвавшей сепсис, он может быть: грамположительный (вызывается кокковой микро-.флорой — стафилококком, стрептококком и др.); грамотрицательный (приосновной микрофлоре в виде — кишечной палочки, синегнойной палочки, протея, клебсиелы и др.); сочетанный (особо опасная форма, особенно при вирусном пассаже).

Патогенез сепсиса крайне сложен из-за полиморфизма функциональных и органестических поражений системного характера. В основе лежит развитие синдрома интоксикации, с поражением всех органов и систем токсинами, вначале в виде функциональных изменений, в последующем — функционально-Органических нарушений. При неадекватном лечении формируется запредельная дисфункция, в виде полиорганной недостаточности, как правило, с летальным исходом.

Сепсис может развиваться при любом очаге инфекции с нарушенными защитными барьерами, чаще при обширных гнойниках. Главным же условием является напряжение микрофлоры свыше 10 мириад на см куб. Проникновение микрофлоры в кровеносное русло может идти непосредственно из очага (гематогенно) и через лимфатические сосуды (лимфогенно), реже бывает смешанный путь проникновения.

Грамположительная микрофлора, особенно стафилококк, чаще дает развитие мощных гнойных метастазов. Клинические проявления ярче, заболевание протекает тяжелее, но исходы значительно благоприятнее.

Грамотрицательная микрофлора в большей степени формирует интоксикацию. А исходы при ней, как правило, неблагоприятны, т.к. чаще развивается тяжелая и молниеносная формы.

Неотложная помощь при геморрагическом шоке

Так как заболевание серьезное и способно вызвать необратимые осложнения, пациенту необходимо правильно оказать первую помощь. Именно вовремя оказанная доврачебная помощь будет влиять на положительный исход терапии. Основы такого лечения будут сосредоточены на решении таких вопросов:

  1. Неотложная помощь при геморрагическом шоке направлена, прежде всего, на остановку кровотечения, а для этого необходимо установить его причины. Для этой цели может потребоваться хирургическое вмешательство. Или врач может временно остановить кровотечение, используя жгут, повязку или эндоскопический гемостаз.
  2. Следующий этап неотложного лечения – восстановить объем крови (ОЦК), который необходим для сохранения жизни пациента. Внутривенная инфузия растворов должна быть минимум на 20% быстрее, чем скорость продолжающегося кровотечения. Для этого используются показания АД, ЦВД и ЧСС пациента.
  3. Ургентные мероприятия при ГШ включают также катетеризацию крупных сосудов, что делается для обеспечения надежного доступа к кровеносному руслу, включая обеспечение необходимой скорости вливаний.

Следует вызвать бригаду реанимации либо привезти больного в стационар своими силами.

Неотложная помощь при геморрагическом шоке основывается на 2 главных задачах:

  1. Остановить потерю крови;
  2. Предотвратить обезвоживание.

Учитывая то, что при обширном кровотечении требуется его немедленная остановка, алгоритм неотложных действий будет следующим:

  • Используйте жгут или особые перетягивающие повязки для остановки кровотечения;
  • Обеспечьте неподвижность поврежденной части тела;
  • Уложите пострадавшего, так как при наличии первой стадии шока больной пребывает в состоянии эйфории и может сделать попытки к самостоятельному передвижению;
  • Давайте человеку как можно больше пить чистой воды без газов;
  • Согрейте его с помощью любых подручных средств: одеял, одежды, грелок.

Чтобы исключить наступление тяжелого осложнения, врачебная помощь начинает оказываться еще по пути в медицинское учреждение. При остановке кровотечения параллельно проводятся лечебные мероприятия, которые заключаются в выполнении трех действий:

  • Для восполнения в системе крови необходимого баланса и стабилизации клеточных мембран устанавливаются катетеры на периферические вены;
  • Для поддержания обмена газов и нужной проходимости в органах дыхания устанавливают специальный зонд. В случае крайней необходимости используют аппарат для искусственной вентиляции легких;
  • Устанавливают катетеры в область мочевого пузыря.

После того, как пострадавший доставлен в медицинское учреждение, проводят диагностические мероприятия для определения степени тяжести шока, а затем приступают к интенсивной терапии. Действия медицинского персонала проводятся согласно неотложному алгоритму:

  • Проводятся необходимые лабораторные исследования;
  • В экстренном порядке начинают мероприятия профилактического профиля, чтобы предотвратить развитие гипогликемии и энцефалопатии Вернике;
  • В случае экстренной необходимости используют антидоты узкого профиля;
  • Устраняют отечность мозговых оболочек и снижают внутричерепное давление;
  • Используют симптоматическую терапию, направленную на устранение судорожного синдрома и рвоты;
  • В период стабилизация состояния пациента в обязательном порядке проводят мониторинг давления, пульса, сердечной деятельности, количества выделяемой мочи.

Следует отметить, что собственно терапия проводится только после стабилизации состояния больного. Стандартный набор препаратов, улучшающих восполнение кровяного русла, следующий:

  • Витамин C и лекарственные средства, его содержащие;
  • Ганглиоблокаторы для купирования последствий спазмов вен;
  • С целью улучшить сердечный метаболизм используют рибоксин, карветин и цитохром;
  • Развивающаяся сердечная недостаточность может потребовать включение преднизолона и гидрокортизона для улучшения сократительных способностей сердечных мышц;
  • Контрикал используют, чтобы привести в норму свертываемость крови.

Терапия неотложного состояния геморрагического шока прошла долголетнюю апробацию и признана успешной при строгих соблюдениях врачебных предписаний и дозировки медикаментозных средств. Для закрепления терапевтических действий важна реабилитация после лечения, которая включает в себя щадящие нагрузки ЛФК.

Алгоритм неотложной помощи при геморрагическом шоке

Срочная остановка кровотечения (при кровопотере 1,5% от массы тела и продолжающемся кровотечении – экстирпация матки, при необходимости перевязка внутренней повздошной артерии на фоне восполнения ОЦК).

Срочная госпитализация в стационар III степени риска

Транспортировка в горизонтальном положении

Катетеризация периферической вены

Измерение АД, ЧСС в динамике

Гепарин0 тыс. ЕД внутривенно струйно

Обезболивание: трамал, кетанов, наркотические аналгетики.

Первое, остановите кровопотерю!

Основной целью неотложных мероприятий при геморрагическом шоке является поиск источника кровотечения и его ликвидация, что зачастую требует оперативного вмешательства. Временная остановка кровотечения достигается с помощью жгута, повязки или эндоскопического гемостаза.

Следующим важнейшим этапом для устранения шока и сохранения жизни пациента является немедленное восстановление объема циркулирующей крови. При этом скорость внутривенной инфузии растворов должна опережать скорость продолжающейся потери крови не менее чем на 20%. Для ее определения используют такие объективные показатели как АД, ЦВД и ЧСС.

К ургентным мероприятиям при ГШ также относится катетеризация крупных сосудов — она обеспечивает надежный доступ к кровеносному руслу и необходимую скорость вливаний. В терминальной стадии ГШ прибегают к внутриартериальным инфузиям.

Важными составляющими неотложных мероприятий при ГШ становятся:

  1. искусственная вентиляция легких;
  2. вдыхание кислорода через маску;
  3. адекватное обезболивание;
  4. необходимый уход за больным (согревание).

Самое важное, это то что действия по оказанию первой помощи на фоне выявленного острого кровотечения должны быть направлены на:

  1. меры по остановке кровотечения;
  2. предупреждение гиповолемии (обезвоживания).

Помощь при геморрагическом шоке не может обойтись без:

  1. наложения кровоостанавливающих повязок, жгута, иммобилизации конечности при ранениях крупных сосудов;
  2. придания пострадавшему лежачего положения, при легкой степени шока пострадавший может находиться в эйфоричном состоянии и неадекватно оценивать свое самочувствие, пытаться встать;
  3. по возможности восполнения потери жидкости с помощью обильного питья;
  4. согревания теплыми одеялами, грелками.

К месту происшествия необходимо вызвать «Скорую помощь». От скорости действий зависит жизнь пациента.

Алгоритм действий врача определяется тяжестью травмы и состоянием пациента:

  1. проверка эффективности давящей повязки, жгута, наложение зажимов на сосуды при открытых ранениях;
  2. установка систем для переливания в 2 вены, по возможности пункция подключичной вены и ее катетеризация;
  3. налаживание переливания жидкости для скорейшего возмещения ОЦК, при отсутствии Реополиглюкина или Полиглюкина на время транспортировки подойдет обычный физиологический раствор;
  4. обеспечение свободного дыхания путем фиксации языка, установки воздуховода, при необходимости интубация и перевод на аппаратное дыхание или использование ручного мешка Амбу;
  5. проведение обезболивания с помощью инъекции наркотических аналгетиков, Баралгина и антигистаминных препаратов, Кетамина;
  6. введение кортикостероидов для поддержки артериального давления.

«Скорая» должна обеспечить максимально быструю (со звуковым сигналом) доставку пациента в стационар, сообщить по рации или телефону о поступлении пострадавшего для готовности персонала приемного отделения.

Основные принципы лечения острой хирургической инфекции. Показания к оперативному лечению.

Препараты крови

Кровезаменители.

o Воспаление

-Rubor – гиперемия

-Dolor – боль

-симптом флюктуации

-Общие

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.