Клинические рекомендации при артериальной гипертензии

Измерение АД

Диагноз АГ по-прежнему основывается на данных клинического измерения АД, при этом использование амбулаторных методов измерения АД поощряется и подчеркивается взаимодополняющее значение суточного мониторирования (СМАД) и домашнего измерения АД. В отношении офисного измерения АД без присутствия медицинского персонала признано, что в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы рекомендовать его для широкого клинического использования.

К преимуществам СМАД относятся: выявление гипертонии белого халата, более сильное прогностическое значение, оценка уровня АД в ночное время, измерение АД в условиях реальной жизни пациента, дополнительная возможность выявления прогностически значимых фенотипов АД, широкая информация при однократном выполнении исследования, включая краткосрочную вариабельность АД. К ограничениям СМАД относят дороговизну и ограниченную доступность исследования, а также его возможное неудобство для пациента.

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

К преимуществам домашнего измерения АД относят выявление гипертонии белого халата, экономичность и широкую доступность, измерение АД в привычных условиях, когда пациент более расслаблен, чем на приеме у врача, участие пациента в измерении АД, возможность повторного использования в течение длительных периодов времени и оценку вариабельности «день ото дня». Недостатком метода считают возможность получения измерений только в покое, вероятность ошибочных измерений и отсутствие измерений в период сна.

В качестве показаний для выполнения амбулаторного измерения АД (СМАД или домашнего АД) рекомендованы следующие: состояния, когда высока вероятность гипертонии белого халата (АГ 1 степени при клиническом измерении, значительное повышение клинического АД без поражения органов-мишеней, связанных с АГ), состояния, когда высоко вероятна скрытая АГ (высокое нормальное АД по данным клинического измерения, нормальное клиническое АД у пациента с поражением органов-мишеней или высоким общим сердечно-сосудистым риском), постуральная и постпрандиальная гипотония у пациентов, не получающих и получающих антигипертензивную терапию, оценка резистентной гипертонии, оценка контроля АД, особенно у пациентов высокого риска, чрезмерно выраженная реакция АД на физическую нагрузку, значительная вариабельность клинического АД, оценка симптомов, указывающих на гипотонию при проведении антигипертензивной терапии.

Диагноз АГ по-прежнему основывается на данных клинического измерения АД, при этом
использование амбулаторных методов измерения АД поощряется и подчеркивается
взаимодополняющее значение суточного мониторирования (СМАД) и домашнего
измерения АД. В отношении офисного измерения АД без присутствия медицинского
персонала признано, что в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы
рекомендовать его для широкого клинического использования.

К
преимуществам СМАД относятся: выявление гипертонии белого халата, более сильное
прогностическое значение, оценка уровня АД в ночное время, измерение АД в
условиях реальной жизни пациента, дополнительная возможность выявления
прогностически значимых фенотипов АД, широкая информация при однократном
выполнении исследования, включая краткосрочную вариабельность АД. К
ограничениям СМАД относят дороговизну и ограниченную доступность исследования,
а также его возможное неудобство для пациента.

К преимуществам
домашнего измерения АД относят выявление гипертонии белого халата, экономичность
и широкую доступность, измерение АД в привычных условиях, когда пациент более
расслаблен, чем на приеме у врача, участие пациента в измерении АД, возможность
повторного использования в течение длительных периодов времени и оценку
вариабельности «день ото дня». Недостатком метода считают возможность получения
измерений только в покое, вероятность ошибочных измерений и отсутствие
измерений в период сна.

В
качестве показаний для выполнения амбулаторного измерения АД (СМАД или
домашнего АД) рекомендованы следующие: состояния, когда высока вероятность
гипертонии белого халата (АГ 1 степени при клиническом измерении, значительное
повышение клинического АД без поражения органов-мишеней, связанных с АГ),
состояния, когда высоко вероятна скрытая АГ (высокое нормальное АД по данным
клинического измерения, нормальное клиническое АД у пациента с поражением
органов-мишеней или высоким общим сердечно-сосудистым риском), постуральная и
постпрандиальная гипотония у пациентов, не получающих и получающих антигипертензивную
терапию, оценка резистентной гипертонии, оценка контроля АД, особенно у
пациентов высокого риска, чрезмерно выраженная реакция АД на физическую нагрузку,
значительная вариабельность клинического АД, оценка симптомов, указывающих на
гипотонию при проведении антигипертензивной терапии. Специфическим показанием
для выполнения СМАД считается оценка ночного АД и ночного снижения АД
(например, при подозрении на ночную АГ у пациентов с апноэ во сне, хронической
болезнью почек (ХБП), сахарным диабетом (СД), эндокринной АГ, автономной
дисфункцией).

Способы измерения АД

Измерение АД проводит врач или медицинская сестра в амбулаторных
условиях или в стационаре (клиническое АД). Измерения проводятся
аускультативным методом (по Н,С.Короткову). Допускается применение
автоматических (аускультативных или осциллометрических) приборов, но
только в тех случаях, когда их точность в клинической практике
подтверждена в специальных исследованиях, проводимых согласно
международным и отечественным стандартам.

Пациент или его родственники
могут измерять АД самостоятельно с помощью автоматических или
полуавтоматических «бытовых» измерителей АД в домашних условиях. Данный
метод, получивший большое распространение в последние годы, обозначается
как метод самоконтроля артериального давления (СКАД). Суточное
мониторирование артериального давления (СМАД) проводят медицинские
работники амбулаторно или в условиях стационара.

Клиническое измерение АД имеет наибольшую доказательную базу для
диагностики АГ и оценки эффективности антигипертензивной терапии.
Точность измерения АД и, соответственно, диагностика АГ, определение ее
степени тяжести зависят от соблюдения правил по измерению АД.

Положение больного

Сидя в удобной позе; рука располагается на столе на уровне сердца;
манжета накладывается на плечо, нижний край ее на 2 см выше локтевого
сгиба.

Условия измерения АД

Исключается употребление кофе и крепкого чая в течение 1 ч перед
исследованием; не рекомендуется курить в течение 30 мин до измерения АД;
отменяется прием симпатомиметиков, включая назальные и глазные капли;
АД измеряется в покое после 5-минутного отдыха; в случае если процедуре
измерения АД предшествовала значительная физическая или эмоциональная
нагрузка, период отдыха следует продлить до 15-30 мин.

Оснащение

Размер манжеты должен соответствовать размеру руки: резиновая
раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее 80% окружности
плеча; измерения окружности руки в верхней трети плеча могут быть
полезны при выборе соответствующего размера манжеты. Рекомендуются
следующие размеры манжеты: для плеча окружностью в 27-34 см – манжета 13
? 30 см;

Клинические рекомендации при артериальной гипертензии

для плеча окружностью в 35-44 см – манжета 16 ? 38 см; для
плеча окружностью в 45-52 см – манжета 20 ? 42 см. Таким образом, для
многих пациентов, страдающих ожирением, манжеты стандартного размера
могут быть недостаточными для получения достоверных результатов
измерения АД. Столбик ртути или стрелка тонометра перед началом
измерения должны находиться на нулевой отметке.

Кратность измерения

Для определения уровня АД следует выполнить не менее двух измерений с
интервалом не менее 1 мин на каждой руке; при разнице АД{amp}gt;5 мм рт.
ст. производят дополнительное измерение; за конечное значение АД
принимается среднее из 2-3 измерений. У пожилых людей, больных СД и
пациентов с другими состояниями, которые могут сопровождаться
ортостатической гипотонией, целесообразно измерять АД через 1 и 3 минуты
после пребывания в положении стоя (ортостаз).

Для подтверждения АГ при выявлении АД в пределах 135-139/85-89 мм
рт.ст. повторное измерение (2-3 раза) проводят через некоторый период
времени, определяемый врачом в каждом конкретном случае. У таких лиц
полезно рекомендовать измерение АД в домашних условиях и/или провести
СМАД. При установлении диагноза АГ у больного, наряду с проведением
исследований по выявлению признаков ПОМ и назначением лечения
(немедикаментозного и медикаментозного при показаниях), повторные
измерения АД проводят в зависимости от клинической ситуации.

Техника измерения

Накачать воздух в манжету до уровня давления, превышающего САД на 20
мм рт. ст. (оценивается по исчезновению пульса). Снижать давление в
манжете медленно со скоростью 2 мм рт. ст. в 1 секунду. Уровень АД, при
котором появляется 1-й тон, соответствует САД (1 фаза тонов Короткова),
уровень давления, при котором происходит исчезновение тонов (5 фаза
тонов Короткова) соответствует ДАД.

У детей, подростков и молодых людей
сразу после физической нагрузки, у беременных и при некоторых
патологических состояниях у взрослых, иногда невозможно определить 5
фазу, в таких случаях следует попытаться определить 4 фазу тонов
Короткова, которая характеризуется значительным ослаблением тонов. Если
тоны очень слабые, то следует поднять руку и выполнить несколько
сжимающих движений кистью, затем измерение повторить измерение, при этом
не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.

При первичном осмотре пациента следует измерить давление на обеих
руках; в дальнейшем измерения проводят на той руке, на которой АД выше.
Частота сердечных сокращений подсчитывается по пульсу на лучевой артерии
(минимум за 30 секунд) после второго измерения АД в положении сидя.

Скрининг и диагностика АГ

Algoritm1.png

Рекомендуется использовать следующий алгоритм скрининга и диагностики АГ (рис. 1).

Для диагностики АГ в качестве первого шага рекомендуется клиническое измерение АД. При выявлении АГ рекомендуется либо измерять АД на повторных визитах (за исключением случаев повышения АД 3 степени, особенно у пациентов высокого риска), либо выполнять амбулаторное измерение АД (СМАД или самоконтроль АД (СКАД)).

На каждом визите должно выполняться 3 измерения с интервалом 1-2 мин, дополнительное измерение должно быть выполнено, если разница между первыми двумя измерениями составляет более 10 мм рт.ст. За уровень АД пациента принимают среднее двух последних измерений (IC). Амбулаторное измерение АД рекомендуется в ряде клинических ситуаций, таких как выявление гипертонии белого халата или скрытой АГ, количественной оценки эффективности лечения, выявления нежелательных явлений (симтомной гипотонии) (IA).

При выявлении гипертонии белого халата или скрытой АГ рекомендуются меры по изменению образа жизни для снижения сердечно-сосудистого риска, а также регулярное наблюдение с использованием амбулаторного измерения АД (IC). У пациентов с гипертонией белого халата может быть рассмотрено медикаментозное лечение АГ при наличии поражения органов-мишеней, связанного с АГ, или при высоком/очень высоком сердечно-сосудистом риске (IIbC), но рутинное назначение лекарств, снижающих АД, не показано (IIIC).

У пациентов со скрытой АГ следует рассмотреть назначение медикаментозной антигипертензивной терапии для нормализации амбулаторного АД (IIaC), а у пациентов, получающих лечение, с неконтролируемым амбулаторным АД — интенсификацию антигипертензивной терапии в виду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (IIaC).

Касательно измерения АД нерешенным остается вопрос об оптимальном методе измерения АД у пациентов с фибрилляцией предсердий.

Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики АГ.

Рекомендуется
использовать следующий алгоритм скрининга и диагностики АГ (рис. 1).

Для
диагностики АГ в качестве первого шага рекомендуется клиническое измерение АД.
При выявлении АГ рекомендуется либо измерять АД на повторных визитах (за
исключением случаев повышения АД 3 степени, особенно у пациентов высокого
риска), либо выполнять амбулаторное измерение АД (СМАД или самоконтроль АД (СКАД)).
На каждом визите должно выполняться 3 измерения с интервалом 1-2 мин,
дополнительное измерение должно быть выполнено, если разница между первыми
двумя измерениями составляет более 10 мм рт.ст. За уровень АД пациента принимают
среднее двух последних измерений (IC).
Амбулаторное измерение АД рекомендуется в ряде клинических ситуаций, таких как
выявление гипертонии белого халата или скрытой АГ, количественной оценки
эффективности лечения, выявления нежелательных явлений (симтомной гипотонии) (IA).

При
выявлении гипертонии белого халата или скрытой АГ рекомендуются меры по
изменению образа жизни для снижения сердечно-сосудистого риска, а также
регулярное наблюдение с использованием амбулаторного измерения АД (IC). У пациентов с гипертонией белого халата может
быть рассмотрено медикаментозное лечение АГ при наличии поражения
органов-мишеней, связанного с АГ, или при высоком/очень высоком
сердечно-сосудистом риске (IIbC),
но рутинное назначение лекарств, снижающих АД, не показано (IIIC).

У
пациентов со скрытой АГ следует рассмотреть назначение медикаментозной
антигипертензивной терапии для нормализации амбулаторного АД (IIaC), а у пациентов, получающих лечение, с
неконтролируемым амбулаторным АД — интенсификацию антигипертензивной терапии в
виду высокого риска сердечно-сосудистых осложнений (IIaC).

Касательно
измерения АД нерешенным остается вопрос об оптимальном методе измерения АД у
пациентов с фибрилляцией предсердий.

Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики АГ.

Список сокращений

АГ – артериальная гипертония (гипертензия)

АД – артериальное давление

АГП – антигипертензивные препараты

АГТ – антигипертензивная терапия

АГЭ – антигипертензивный эффект

АИР – агонисты имидазолиновых рецепторов

АК – антагонисты кальция (блокаторы кальциевых каналов)

АЛТ — аланинаминотрансфераза

АПФ — ангиотензин-превращающий фермент

АСТ — аспартатаминотрансфераза

БА – бронхиальная астма

ББ – бета-адреноблокатор

БРА – блокатор рецепторов ангиотензина

БСК – болезни системы кровообращения

ГБ – гипертоническая болезнь

ГК – гипертонический криз

ГКС — глюкокортикостероиды

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ДАД – диастолическое артериальное давление

ЗАГ – злокачественная артериальная гипертония

ИААГ – изолированная амбулаторная артериальная гипертония

ИАПФ – ингибитор ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ – индекс массы тела

ИСАГ – изолированная систолическая артериальная гипертония

КТ – компьютерная томография

ЛЖ – левый желудочек сердца

ЛП – левое предсердие

ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс

МАУ – микроальбуминурия

МРА – магнитно-резонансная ангиография

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

НТГ – нарушенная толерантность к глюкозе

ОК – оральные контрацептивы

ОКС – острый коронарный синдром

ОХС – общий холестерин

ОЦК – объем циркулирующей крови

ПД – половая дисфункция

ПОМ – поражение органов-мишеней

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РАГ – рефрактерная артериальная гипертония

РКИ – рандомизированные клинические исследования

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СКАД – самоконтроль артериального давления

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СНС – симпатическая нервная система

СОАС – синдром обструктивного апноэ во время сна

СПВ – скорость пульсовой волны

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТГ – триглицериды

ТИА – транзиторная ишемическая атака

ТИМ – толщина интима-медиа

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФК – функциональный класс

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – фактор риска

ХБП – хроническая болезнь почек

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХС ЛВП – холестерин липопротеидов высокой плотности

ХС ЛНП – холестерин липопротеидов низкой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦАД – центральное артериальное давление

ЦВБ – цереброваскулярные болезни

ЧСС – частота сердечных сокращений

ЭКГ – электрокардиограмма

ЭхоКГ – эхокардиография

MDRD – Modification of Diet in Renal Disease

SCORE – Systemic coronary risk evaluation

Классификация АГ и стратификация по риску развития сердечно-сосудистых осложнений

В Рекомендациях
сохраняется подход к определению общего сердечно-сосудистого риска по SCORE с учетом того, что у пациентов с АГ этот риск
значительно возрастает при наличии поражения органов-мишеней, свяазанного с АГ
(особенно, гипертрофии левого желудочка, ХБП). К числу факторов, влияющих на
сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с АГ, добавлен (точнее, возвращен)
уровень мочевой кислоты, добавлены ранняя менопауза, психосоциальные и
экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое 80 уд/мин и более.
К бессимптомному поражению органов-мишеней, связанных с АГ, отнесена умеренная
ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) {amp}lt;60 мл/мин/1,73м

2

,
и тяжелая ХБП с СКФ {amp}lt;30 мл/мин/1,73 м

2

(расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная
ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное
поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному
отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень
установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических
бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен
подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с
учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения
органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация
охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено
3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД,
определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия
1 (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но поражение
органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены
пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также
пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории
умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами
риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории
умеренного риска — пациенты с АГ 1 степени и 1-2 факторами риска, АГ 2 степени
без факторов риска. Низкому-умеренному риску соответствуют пациенты с высоким
нормальным АД и 3 и более факторами риска. Остальные пациенты отнесены к
категории низкого риска.

Стадия
2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения
органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения
органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых
заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком
нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при
повышении АД 1-2 степени — к категории высокого риска, 3 степени — к категории
высокого-очень высокого риска.

Стадия
3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых
заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия,
независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка
органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для
мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает
изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии
левого желудочка, СКФ; умеренным — динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого
индекса. Не имеет прогностического значения изменение толщины
интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о
прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные
о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным
магнитно-резонансного исследования.

Для
снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе
для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение
антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не
рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня
АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней,
ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

Стадия гипертонической болезни

Другие ФР, ПОМ и заболевания

Высокое нормальное АД

АГ 1 степени

АГ 2 степени

АГ 3 степени

Стадия 1 (неосложненная)

Других ФР нет

Низкий риск

Низкий риск

Умеренный риск

Высокий риск

1-2 ФР

Низкий риск

Умеренный риск

Умеренный — высокий риск

Высокий риск

3 и более ФР

Низкий-умеренный риск

Умеренный — высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Стадия 2 (бессимптомная)

АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ

Умеренный — высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Высокий- очень высокий риск

Стадия 3 (осложненная)

Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или

СД с ПОМ

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

ПОМ —
поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ — поражение органов-мишеней, связанное с АГ, ФР
— факторы риска, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СД — сахарный диабет,
ХБП — хроническая болезнь почек

В Рекомендациях сохраняется подход к определению общего сердечно-сосудистого риска по SCORE с учетом того, что у пациентов с АГ этот риск значительно возрастает при наличии поражения органов-мишеней, свяазанного с АГ (особенно, гипертрофии левого желудочка, ХБП). К числу факторов, влияющих на сердечно-сосудистый прогноз у пациентов с АГ, добавлен (точнее, возвращен) уровень мочевой кислоты, добавлены ранняя менопауза, психосоциальные и экономические факторы, частота сердечных сокращений в покое 80 уд/мин и более.

К бессимптомному поражению органов-мишеней, связанных с АГ, отнесена умеренная ХБП со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ){amp}lt;60 мл/мин/1,73м2, и тяжелая ХБП с СКФ {amp}lt;30 мл/мин/1,73 м2 (расчет по формуле CKD-EPI), а также выраженная ретинопатия с геморрагиями или экссудатами, отеком соска зрительного нерва. Бессимптомное поражение почек также определяется по наличию микроальбуминурии или повышенному отношению альбумин/креатинин в моче.

Перечень установленных заболеваний сердечно-сосудистой системы дополнен наличием атеросклеротических бляшек при визуализирующих методах исследования и фибрилляцией предсердий.

Введен подход к классификации АГ по стадиям заболевания (гипертонической болезни) с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ, и коморбидных состояний (табл. 3).

Классификация охватывает диапазон АД от высокого нормального до АГ 3 степени.

Выделено 3 стадии АГ (гипертонической болезни). Стадия АГ не зависит от уровня АД, определяется наличием и тяжестью поражения органов-мишеней.

Стадия 1 (неосложненная) — могут быть другие факторы риска, но поражение органов-мишеней отсутствует. На этой стадии к категории высокого риска отнесены пациенты с АГ 3 степени, независимо от количества факторов риска, а также пациенты с АГ 2 степени с 3-мя и более факторами риска. К категории умеренного-высокого риска относятся пациенты с АГ 2 степени и 1-2 факторами риска, а также с АГ 1 степени с 3-мя и более факторами риска.

Стадия 2 (бессимптомная) подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ; ХБП 3 стадии; СД без поражения органов-мишеней и предполагает отсутствие симптомных сердечно-сосудистых заболеваний. Состояние органов-мишеней, соответствующее 2 стадии, при высоком нормальном АД относит пациента к группе умеренного-высокого риска, при повышении АД 1-2 степени — к категории высокого риска, 3 степени — к категории высокого-очень высокого риска.

Стадия 3 (осложненная) определяется наличием симптомных сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП 4 стадии и выше, СД с поражением органов-мишеней. Эта стадия, независимо от уровня АД, относит пациента к категории очень высокого риска.

Оценка органных поражений рекомендуется не только для определения риска, но и для мониторирования на фоне лечения. Высоким прогностическим значением обладает изменение на фоне лечения электро- и эхокардиографических признаков гипертрофии левого желудочка, СКФ; умеренным — динамика альбуминурии и лодыжечно-плечевого индекса.

Не имеет прогностического значения изменение толщины интимо-медиального слоя сонных артерий. Недостаточно данных для заключения о прогностическом значении динамики скорости пульсовой волны. Отсутствуют данные о значении динамики признаков гипертрофии левого желудочка по данным магнитно-резонансного исследования.

Для снижения сердечно-сосудистого риска подчеркивается роль статинов, в том числе для большего снижения риска при достижении контроля АД. Назначение антитромбоцитарной терапии показано для вторичной профилактики и не рекомендуется с целью первичной профилактики пациентам без сердечно-сосудистых заболеваний.

Таблица 3. Классификация АГ по стадиям заболевания с учетом уровня АД, наличия факторов риска, влияющих на прогноз, поражения органов-мишеней, ассоциированного с АГ и коморбидных состояний

Стадия гипертонической болезни

Другие ФР, ПОМ и заболевания

Высокое нормальное АД

АГ 1 степени

АГ 2 степени

АГ 3 степени

Стадия 1 (неосложненная)

Других ФР нет

Низкий риск

Низкий риск

Умеренный риск

Высокий риск

1-2 ФР

Низкий риск

Умеренный риск

Умеренный — высокий риск

Высокий риск

3 и более ФР

Низкий-умеренный риск

Умеренный — высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Стадия 2 (бессимптомная)

АГ-ПОМ, ХБП 3 стадии или СД без ПОМ

Умеренный — высокий риск

Высокий риск

Высокий риск

Высокий- очень высокий риск

Стадия 3 (осложненная)

Симптомные ССЗ, ХБП ≥ 4 стадии или

СД с ПОМ

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

Очень высокий риск

ПОМ — поражение органов-мишеней, АГ-ПОМ — поражение органов-мишеней, связанное с АГ, ФР — факторы риска, ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания, СД — сахарный диабет, ХБП — хроническая болезнь почек

Приложение В. Информация для пациентов

Информация для пациента и его семьи:

  •  Гипертоническая болезнь — заболевание, основным
    симптомом которого является повышение артериального давления,
    обусловливающее поражения мозга, сердца, почек. В норме артериальное
    давление не выше 140/90 мм рт. ст.
  •  Только 50% людей с повышенным артериальным давлением знают, что больны, из них систематически лечатся далеко не все.
  • Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями, главные из
    которых — мозговой инсульт и инфаркт миокарда. Гипертоническая болезнь
    может быть одной из причин эректильной дисфункции.
  •  Особенности личности больного: раздражительность,
    вспыльчивость, упрямство, неприятие советов других людей, в том числе
    врачей могут способствовать развитию гипертонической болезни. Пациент
    должен осознать особенности своей личности, отнестись к ним критически,
    исполнять рекомендации врача.
  •  Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи
    факторах риска гипертонической и ишемической болезни. Это курение,
    избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ
    жизни, повышенный уровень холестерина. Влияние указанных факторов риска
    может быть уменьшено.
  •  Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии
    у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым
    относятся: наличие в семейном анамнезе мозговых инсультов, инфарктов
    миокарда, сахарного диабета (инсулинзависимого); мужской пол; пожилой
    возраст; физиологическая или хирургическая (послеоперационная) менопауза
    у женщин.
  •  Коррекция факторов риска нужна не только больному, но и членам
    его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной
    первичной профилактики и воспитания, составленных врачом.
  •  Надо знать некоторые показатели нормы, к которым следует стремиться:

масса тела в килограммах

(рост в метрах)2

15 — 19,9 кг/м2 — недостаточная масса тела;

20 — 24,9 кг/м2 — нормальная масса тела;

25 — 29,9 кг/м2 — избыточная масса тела;

30 — 39,9 кг/м2 — ожирение;

{amp}gt; 40 кг/м2 — выраженное ожирение.

-индекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ=ОТ/ОБ,гдеОТ (окружность талии) —
наименьшая окружность, измеренная ниже грудной клетки над пупком; ОБ
(окружность бедер) — наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц.

0,8-0,9 — промежуточный тип распределения жировой ткани,

{amp}gt;0,9 — андроидный (абдоминальный);

желаемый {amp}lt; 200 мг/дл ({amp}lt; 5,17 ммоль/л),

пограничный 200-240 мг/дл (5,17-6,18 ммоль/л),

повышенный {amp}gt; 240 мг/дл ({amp}gt; 6,21 ммоль/л);

уровни холестерина липопротеидов низкой плотности
соответственно{amp}lt;130мг/дл ({amp}lt;3,36ммоль/л); 130-160 мг/дл
(3,36-4,11ммоль/л); {amp}gt; 160 — мг/дл ({amp}gt; 4,13 ммоль/л);

-уровень глюкозы в крови не выше 5,6 ммоль/л;

-уровень мочевой кислоты не выше 0,24ммоль/л.

Советы пациенту и его семье:

  • Достаточным считается сон не менее 7-сов в сутки.Индивидуальная норма может быть больше, до 9-10 часов.
  •  Масса тела должна приближаться к идеальной. Для этого суточная
    калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна
    составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка — 1 г/кг массы тела в
    сутки, углеводов — до 50г/сут, жиров — до 80 г/сут. Желательно вести
    дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных,
    сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу
    грубого помола.
  •  Потребление соли надо ограничить до 5-7 г/сут. Рекомендуют не
    подсаливать пищу, заменять соль другими веществами, улучшающими вкус
    пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.) В соли содержится
    натрий который приводит к задержке воды в организме и как следствие,
    повышению артериального давления. Так же большое содержание натрия в
    колбасах, консервах, солениях и копченых мясных продуктах.
  •  Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге, печеном картофеле). Соотношение К /Nа сдвигается в сторону К при преимущественно вегетарианской диете.
  •  Необходимо прекратить или ограничить курение.
  •  Потребление алкоголя следует ограничить до 30 мл/сут в
    пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить
    красными сухими винами, обладающими антиатеросклеротической активностью.
  • При гиподинамии (сидячая работа {amp}gt; 5 ч/сут, физическая активность
    {amp}lt; 10 ч/нед) — регулярные физические тренировки не менее четырех раз в
    неделю продолжительностью 30-45 минут. Предпочтительны индивидуально
    приемлемые для пациента нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на
    велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду. При физической нагрузке
    число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20-30 в 1
    мин.
  •  Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту
    контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить
    продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных
    смен, командировок.
  • Курение, злоупотребление алкоголем часто вторичны по отношению к
    психоэмоциональному дистрессу в семье. При планомерной борьбе с
    дистрессом, пациент обычно уменьшает количество выкуриваемых сигарет,
    потребляет меньше алкоголя. Если этого не произошло, следует
    использовать возможности психотерапии, иглорефлексотерапии. В самых
    тяжелых случаях необходима консультация нарколога.
  • Если в семье есть подростки с факторами риска сердечно-сосудистых
    заболеваний (индекс массы тела {amp}gt; 25, холестерин плазмы {amp}gt; 220
    мг/дл, триглицериды {amp}gt; 210 мг/дл, цифры АД «высокой нормы»),
    перечисленные немедикаментозные мероприятия распространяются на них. Это
    важная мера семейной профилактики гипертонической болезни.
  •  Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения
    АД, уметь вести дневник АД с фиксацией цифр в ранние утренние часы,
    днем, вечером.
  • Если пациент получает гипотензивные препараты, он должен быть
    осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве
    жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их
    устранения.
  • Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема пероральных контрацептивов.
  •  Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми
    добавками «для наращивания мышечной массы» и исключить прием
    анаболических стероидов.
  • Своевременное обращение к врачу, отказ от вредных привычек,
    изменение образа жизни, соблюдение терапии — значительно улучшают
    качество жизни и предупреждают риск развития тяжелых осложнений.

Начало антигипертензивной терапии

Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии (одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2).

У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1 степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA [IB – в предыдущей версии Рекомендаций]).

Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений образа жизни.

Новым положением Рекомендаций 2018 года является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД (130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с высоким нормальным АД была не показана (IIIA).

Одним из новых концептуальных подходов в версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к самообслуживанию, переносимости терапии.

У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте {amp}gt;80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у «крепких» пожилых пациентов ({amp}gt;

Следует иметь в виду, что достижение пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.

Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического АД.

Примечания: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ИБС – ишемическая болезнь сердца, АГ-ПОМ –поражение органов-мишеней, связанное с АГ

Всем пациентам с АГ или высоким нормальным АД
рекомендуются изменения образа жизни. Время начала лекарственной терапии
(одномоментно с немедикаментозными вмешательствами или отсроченно) определяется
уровнем клинического АД, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием поражения
органов-мишеней или сердечно-сосудистых заболеваний (рис. 2). По-прежнему,
безотлагательное начало медикаментозной антигипертензивной терапии
рекомендуется всем пациентам с АГ 2 и 3 степени независимо от уровня
сердечно-сосудистого риска (IA), при этом целевой
уровень АД должен быть достигнут не позднее, чем через 3 мес.

У пациентов с АГ 1 степени следует начинать с
рекомендаций изменений образа жизни с последующей оценкой их эффективности в
отношении нормализации АД (IIB). Пациентам с АГ 1
степени с высоким/ очень высоким сердечно-сосудистым риском, с
сердечно-сосудистыми заболеваниями, заболеваниями почек или признаками
поражения органов-мишеней медикаментозная антигипертензивная терапия
рекомендуется одновременно с началом вмешательств по изменению образа жизни (IA [IB – в предыдущей
версии Рекомендаций]). Более решительным (IA) по сравнению с Рекомендациями 2013 года (IIaB) выглядит подход к началу медикаментозной антигипертензивной терапии у
пациентов с АГ 1 степени с низким-умеренным сердечно-сосудистым риском без
заболеваний сердца или почек, без признаков поражения органов-мишеней при
отсутствии нормализации АД через 3-6 месяцев начальной стратегии изменений
образа жизни.

Новым положением Рекомендаций 2018 года
является возможность лекарственной терапии у пациентов с высоким нормальным АД
(130-139/85-89 мм рт.ст.) при наличии очень высокого сердечно-сосудистого риска
вследствие наличия сердечно-сосудистых заболеваний, особенно ишемической
болезни сердца (ИБС) (IIbA). Согласно
Рекомендациям 2013 года медикаментозная антигипертензивная терапия пациентам с
высоким нормальным АД была не показана (IIIA).

Одним из новых концептуальных подходов в
версии европейских рекомендаций 2018 года является менее консервативная тактика
в отношении контроля АД у пожилых. Эксперты предлагают более низкие отрезные
уровни АД для начала антигипертензивной терапии и более низкие целевые уровни
АД у пожилых пациентов, подчеркивая важность оценки биологического, а не
хронологического возраста пациента с учетом старческой астении, способности к
самообслуживанию, переносимости терапии.

У «крепких» пожилых пациентов (fit older) (даже в возрасте
{amp}gt;80 лет) антигипертензивная терапия и изменения образа жизни рекомендуются
при уровне САД ≥160 мм рт.ст. (IA). Повышен класс
рекомендаций и уровень доказательности (до IA против IIbC в 2013 году) в
отношении антигипертензивной лекарственной терапии и изменений образа жизни у
«крепких» пожилых пациентов ({amp}gt; 65 лет, но не старше 80 лет) при уровне САД в
диапазоне 140-159 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости лечения. При
условии хорошей переносимости терапии лекарственную терапию можно рассмотреть и
у хрупких пожилых пациентов (IIbB).

Следует иметь в виду, что достижение
пациентом определенного возраста (даже 80 лет и более) не является основанием
для не назначения или отмены антигипертензивной терапии (IIIA), при условии ее хорошей переносимости.

Рисунок 2. Начало изменений образа жизни и
медикаментозной антигипертензивной терапии при различных уровнях клинического
АД.

Artboard2.png

Примечания: ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания, ИБС –
ишемическая болезнь сердца, АГ-ПОМ –поражение органов-мишеней, связанное с АГ

1.2. Этиология и патогенез

Патогенез гипертонической болезни полностью не выяснен.
Гемодинамической основой повышения артериального давления является
повышение тонуса артериол, обусловленное гиперактивацией симпатической
нервной системы. В регуляции сосудистого тонуса в настоящее время
придают большое значение медиаторам нервного возбуждения, как в
центральной нервной системе, так и во всех звеньях передачи нервных
импульсов к периферии, т. е. к сосудам.

Основное значение имеют
катехоламины (прежде всего норадреналин) и серотонин. Накопление их в
центральной нервной системе является важным фактором, поддерживающим
состояние повышенного возбуждения высших регуляторных сосудистых
центров, что сопровождается повышением тонуса симпатического отдела
нервной системы.

Импульсы из симпатических центров передаются сложными
механизмами. Указывается, по крайней мере, три пути: 1) по симпатическим
нервным волокнам; 2) путем передачи возбуждения по преганглионарным
нервным волокнам к надпочечникам с последующим выделением катехоламинов;
3) путем возбуждения гипофиза и гипоталамуса с последующим выделением в
кровь вазопрессина.

В последующем помимо нейрогенного механизма могут дополнительно
(последовательно) включаться и другие механизмы, повышающие артериальное
давление, в частности гуморальные.

Таким образом, в механизме повышения артериального давления при
гипертонической болезни можно выделить две группы факторов: нейрогенные,
оказывающие влияние через симпатическую нервную систему
непосредственное влияние на тонус артериол, и гуморальные, связанные с
усиленным выделением катехоламинов и некоторых других биологически
активных веществ (ренин, гормоны коры надпочечников и др.), также
вызывающих прессорное действие (А. Л. Мясников).

При рассмотрении патогенеза гипертонической болезни необходимо также
учитывать нарушение (ослабление) механизмов, которые оказывают
депрессорное действие (депрессорные барорецепторы, гуморальная
депрессорная система почек, ангиотензиназы и др.). Нарушение соотношения
активности прессорных и депрессорных систем приводит к развитию АГ.

Целевые уровни АД

В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.

Представляя свое отношение к результатам исследования SPRINT, которые были приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для принятия решений по лечению АГ.

При измерении АД без присутствия медперсонала нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании SPRINT могут соответствовать уровням САД при обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее интенсивной антигипертензивной терапии.

Эксперты признают существование убедительных доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст.

Тем не менее, европейские эксперты приводят и доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:

  • нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере снижения целевых уровней АД;
  • достижение более низких уровней АД на фоне антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных нежелательных явлений и прекращением терапии;
  • в настоящее время менее 50% пациентов, получающих антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД {amp}lt;140 мм рт.ст.;
  • доказательства пользы более низких целевых уровней АД менее убедительны в нескольких важных субпопуляциях пациентов с АГ: пожилых, с СД, ХБП, ИБС.

В итоге, европейские рекомендации 2018 года обозначают в качестве первичной цели достижение целевого уровня АД менее 140/90 мм рт.ст. у всех пациентов (IA). При условии хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт.ст. или ниже у большинства пациентов (IA). В качестве целевого уровня ДАД следует рассматривать уровень ниже 80 мм рт.ст. у всех пациентов с АГ независимо от уровня риска или коморбидных состояний (IIaB).

Вместе с тем, один и тот же уровень АД не может быть применим ко всем пациентам с АГ. Различия в целевых уровнях САД определяются возрастом пациентов и коморбидными состояниями. Предлагаются более низкие целевые уровни САД — 130 мм рт.ст. или ниже — для пациентов с СД (при условии тщательного мониторирования нежелательных явлений) и ИБС (табл. 4).

Таблица 4. Целевые уровни САД у некоторых субпопуляций пациентов с АГ

Пациенты с АГ

Целевые уровни САД, мм рт.ст.

Класс рекомендаций, уровень доказательств

Возраст {amp}lt;65 лет

120 до {amp}lt;130

рекомендуется

IA

Возраст ≥65 лет

130 до {amp}lt;140

рекомендуется

IA*

СД

130 или ниже**

рекомендуется

IA

ИБС

130 или ниже

Рекомендуется

IA

ХБП

130 до {amp}lt;140

Рекомендуется

IA

Инсульт в анамнезе/ ТИА

120 до {amp}lt;130

Следует рассмотреть

IIaB

Примечания: СД – сахарный диабет, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХБП – хроническая болезнь почек, ТИА – транзиторная ишемическая атака; *- тщательное мониторирование нежелательных явлений; **- если переносится.

Суммирующая позиция Рекомендаций 2018 года по целевым диапазонам офисного АД представлена в таблице 5. Новым положением, имеющим важное значение для реальной клинической практики, является обозначение уровня, ниже которого не следует снижать АД: для всех пациентов он составляет 120 и 70 мм рт.ст.

Таблица 5. Целевые диапазоны клинического АД

Возраст, лет

Целевые диапазоны офисного САД, мм рт.ст.

Целевой диапазон клинического ДАД,

мм рт.ст.

АГ

СД

ХБП

ИБС

инсульт/

ТИА

18-{amp}lt;65

Цель до {amp}lt;130

или ниже если переносится

Не ниже {amp}lt;120

Цель до {amp}lt;130

или ниже если переносится

Не ниже {amp}lt;120

Цель до {amp}lt;140 до 130

если переносится

Цель до {amp}lt;130

или ниже если переносится

Не ниже {amp}lt;120

Цель до {amp}lt;130

или ниже            если переносится

Не ниже {amp}lt;120

{amp}lt;80 до 70

65-79

Цель до {amp}lt;140 до 130

если переносится

Цель до {amp}lt;140 до 130

если переносится

Цель до {amp}lt;140 до 130

если переносится

Цель до {amp}lt;140 до 130

если переносится

Цель до {amp}lt;140 до 130

если переносится

{amp}lt;80 до 70

≥80

Цель до {amp}lt;140 до 130

если переносится

Цель до {amp}lt;140 до 130

если переносится

Цель до {amp}lt;140 до 130

если переносится

Цель до {amp}lt;140 до 130

если переносится

Цель до {amp}lt;140 до 130

если переносится

{amp}lt;80 до 70

Целевой диапазон клинического ДАД,

мм рт.ст.

{amp}lt;80 до 70

{amp}lt;80 до 70

{amp}lt;80 до 70

{amp}lt;80 до 70

{amp}lt;80 до 70

Примечания: СД – сахарный диабет, ИБС – ишемическая болезнь сердца, ХБП – хроническая болезнь почек, ТИА – транзиторная ишемическая атака.

При обсуждении целевых уровней амбулаторного АД (СМАД или СКАД) следует иметь в виду, что ни в одном рандомизированном клиническом исследовании с жесткими конечными точками СМАД или СКАД не использовались как критерии для изменения антигипертензивной терапии. Данные о целевых уровнях амбулаторного АД получены только при экстраполяции результатов наблюдательных исследований. Кроме того, различия между уровнями офисного и амбулаторного АД уменьшаются по мере снижения уровня офисного АД. Так, конвергенция 24-часового и офисного АД наблюдается при уровне 115-120/70 мм рт.ст. Можно считать, что целевой уровень офисного САД 130 мм рт.ст. приблизительно соответствует 24-час уровню САД 125 мм рт.ст. при СМАД и уровню САД {amp}lt;130 мм рт.ст. при СКАД.

Наряду с оптимальными целевыми уровнями амбулаторного АД (СМАД и СКАД) открытыми остаются вопросы о целевых уровнях АД у молодых пациентов с АГ и низким сердечно-сосудистым риском, целевом уровне ДАД.

В преддверии оглашения Рекомендаций 2018 года
одним из наиболее интригующих был вопрос, поддержат ли европейские эксперты
позицию американских обществ о снижении целевых уровней АД.

Представляя свое отношение к результатам
исследования SPRINT, которые были
приняты во внимание в США при формулировании новых критериев диагностики АГ и
целевых уровней АД, европейские эксперты указывают на то, что офисное измерение
АД без присутствия медперсонала ранее не использовалось ни в одном из
рандомизированных клинических исследований, послуживших доказательной базой для
принятия решений по лечению АГ. При измерении АД без присутствия медперсонала
нет эффекта белого халата, и по сравнению с обычным измерением уровень САД
может быть ниже на 5-15 мм рт.ст. Предполагается, что уровни САД в исследовании
SPRINT могут соответствовать уровням САД при
обычном измерении 130-140 и 140-150 мм рт.ст. в группах более и менее
интенсивной антигипертензивной терапии.

Эксперты признают существование убедительных
доказательств пользы от снижения САД ниже 140 и даже 130 мм рт.ст. Приводятся
данные крупного мета-анализа рандомизированных клинических исследований (Ettehad D, et al. Lancet. 2016;387(10022):957-967), показавшего
значимое уменьшение риска развития основных ассоциированных с АГ
сердечно-сосудистых осложнений при снижении САД на каждые 10 мм рт.ст. при
исходном уровне 130-139 мм рт.ст. (то есть при достижении на лечении уровня САД
менее 130 мм рт.ст.): риска ИБС на 12%, инсульта – на 27%, сердечной недостаточности
– на 25%, основных сердечно-сосудистых событий – на 13%, смерти от любой
причины – на 11%. Кроме того, в другом мета-анализе рандомизированных
исследований (Thomopoulos C, et al, J Hypertens. 2016;34(4):613-22) также было
продемонстрировано снижение риска основных сердечно-сосудистых исходов при
достижении уровня САД менее 130 или ДАД менее 80 мм рт.ст. по сравнению с менее
интенсивным снижением АД (при этом средние уровни АД составили 122,1/72,5 и
135,0/75,6 мм рт.ст.).

Тем не менее, европейские эксперты приводят и
доводы в поддержку консервативного подхода к целевым уровням АД:

  • нарастающая польза от снижения АД уменьшается по мере
    снижения целевых уровней АД;
  • достижение более низких уровней АД на фоне
    антигипертензивной терапии ассоциируется с более высокой частотой серьезных
    нежелательных явлений и прекращением терапии;
  • в настоящее время менее 50% пациентов, получающих
    антигипертензивную терапию, достигают целевого уровня САД {amp}lt;140 мм рт.ст.;
  • доказательства пользы более низких целевых уровней АД
    менее убедительны в нескольких важных субпопуляциях пациентов с АГ: пожилых, с
    СД, ХБП, ИБС.

В итоге, европейские рекомендации 2018 года
обозначают в качестве первичной цели достижение целевого уровня АД менее 140/90
мм рт.ст. у всех пациентов (IA). При условии
хорошей переносимости терапии рекомендуется снижать АД до 130/80 мм рт.ст. или
ниже у большинства пациентов (IA). В качестве
целевого уровня ДАД следует рассматривать уровень ниже 80 мм рт.ст. у всех
пациентов с АГ независимо от уровня риска или коморбидных состояний (IIaB).

Вместе с тем, один и тот же уровень АД не
может быть применим ко всем пациентам с АГ. Различия в целевых уровнях САД
определяются возрастом пациентов и коморбидными состояниями. Предлагаются более
низкие целевые уровни САД — 130 мм рт.ст. или ниже — для пациентов с СД (при
условии тщательного мониторирования нежелательных явлений) и ИБС (табл. 4). У
пациентов с инсультом в анамнезе следует рассмотреть целевой уровень САД 120
({amp}lt;130) мм рт.ст. Пациентам с АГ 65 лет и старше или имеющим ХБП
рекомендуется достижение целевого уровня САД 130 ({amp}lt;140) мм рт.ст.

Таблица 4. Целевые
уровни САД у некоторых субпопуляций пациентов с АГ

Пациенты с АГ

Целевые уровни САД, мм рт.ст.

Класс рекомендаций, уровень доказательств

Возраст {amp}lt;65 лет

120 до {amp}lt;130

рекомендуется

IA

Возраст ≥65 лет

130 до {amp}lt;140

рекомендуется

IA*

СД

130 или ниже**

рекомендуется

IA

ИБС

130 или ниже

Рекомендуется

IA

ХБП

130 до {amp}lt;140

Рекомендуется

IA

Инсульт в анамнезе/
ТИА

120 до {amp}lt;130

Следует рассмотреть

IIaB

1.3. Эпидемиология

Артериальная гипертония (АГ) является ведущим фактором риска развития
сердечно-сосудистых (инфаркт миокарда, инсульт, ишемическая болезнь
сердца (ИБС), хроническая сердечная недостаточность), цереброваскулярных
(ишемический или геморрагический инсульт, транзиторная ишемическая
атака) и почечных заболеваний (хроническая болезнь почек).

В современном обществе наблюдается значительная распространенность
АГ, составляя 30-45% среди взрослого населения, по данным зарубежных
исследований, и около 40%, по данным российских исследований. В
российской популяции распространенность АГ среди мужчин несколько выше, в
некоторых регионах она достигает 47%, тогда как среди женщин
распространенность АГ – около 40% [1].

Длительное наблюдение пациентов с АГ

Динамическое наблюдение чрезвычайно важная составляющая медицинской
помощи больным АГ, задачами которого являются: поддержание целевых
уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР,
контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния
органов-мишеней.

  • Рекомендуется при назначении АГТ плановые визиты для оценки
    переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля
    выполнения врачебных рекомендаций.

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

(рост в метрах)2

Снижение АД развивается через 1-2 недели с момента начала терапии и продолжается в течение последующих 2-х месяцев. В течение этого периода важно назначить первый визит для оценки эффективности лечения и контроля за развитием побочных эффектов препаратов. Последующий контроль АД должен быть осуществлен на 3-м и 6-м месяцах терапии. Оценить динамику факторов риска и выраженность поражения органов-мишеней следует через 2 года.

Особое внимание уделено наблюдению пациентов с высоким нормальным АД и гипертонией «белого халата», которым было принято решение не назначать медикаментозную терапию. Они должны быть ежегодно осмотрены для оценки АД, динамики факторов риска и изменений образа жизни.

В Рекомендациях ставится задача повысить роль медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ, как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

На всех этапах наблюдения за пациентом необходимо оценивать приверженность лечению как ключевую причину плохого контроля АД. С этой целью предложено проведение мероприятий на нескольких уровнях:

  • Уровень врача (предоставление информации о рисках, связанных с АГ, и пользе терапии; назначение оптимальной терапии, включающей изменения образа жизни и комбинированную медикаментозную терапию, объединенную в одну таблетку всегда, когда это возможно; более широкое использование возможностей пациента и получение обратной связи от него; взаимодействие с фармацевтами и медицинскими сестрами).
  • Уровень пациента (самостоятельный и дистанционный мониторинг АД, использование напоминаний и мотивационных стратегий, участие в образовательных программах, самостоятельная коррекция терапии в соответствии с простыми алгоритмами для пациентов; социальная поддержка).
  • Уровень терапии (упрощение терапевтических схем, стратегия «одной таблетки», использование календарных упаковок).
  • Уровень системы здравоохранения (развитие систем мониторинга; финансовая поддержка взаимодействия с медицинскими сестрами и фармацевтами; возмещение пациентам затрат на фиксированные комбинации; развитие национальной информационной базы лекарственных назначений, доступной врачам и фармацевтам; увеличение доступности препаратов).

Основные изменения в новых Рекомендациях 2018 года

  • Расширение возможностей для использования суточного мониторирования АД и самоконтроля АД в диагностике АГ
  • Введение новых целевых диапазонов АД в зависимости от возраста и сопутствующей патологии.
  • Уменьшение консерватизма в ведении пациентов пожилого и старческого возраста. Для выбора тактики ведения пациентов пожилого возраста предложено ориентироваться не на хронологический, а на биологический возраст, предполагающий оценку выраженности старческой астении, способности к самообслуживанию и переносимости терапии.
  • Внедрение стратегии «одной таблетки» для лечения АГ. Предпочтение отдано назначению фиксированных комбинаций 2-х, а при необходимости 3-х лекарственных препаратов. Начало терапии с 2-х препаратов в 1 таблетке рекомендовано для большинства пациентов.
  • Упрощение терапевтических алгоритмов. Предпочтение у большинства пациентов должно быть отдано комбинациям блокатора РААС (ИАПФ или БРА) с АК и/или ТД. ББ должны назначаться только в специфических клинических ситуациях.
  • Усиление внимания к оценке приверженности пациентов лечению как основной причине недостаточного контроля АД.
  • Повышение роли медицинских сестер и фармацевтов в обучении, наблюдении и поддержке пациентов с АГ как важной составляющей общей стратегии контроля АД.

Запись пленарного заседания 28-го Европейского конгресса по артериальной гипертонии и сердечно-сосудистой профилактике с представлением рекомендаций размещена по адресу http://www.eshonline.org/esh-annual-meeting/

Виллевальде Светлана Вадимовна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой кардиологии ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России.

Котовская Юлия Викторовна — д.м.н., профессор, заместитель директора по научной работе ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Снижение АД развивается через 1-2 недели с момента
начала терапии и продолжается в течение последующих 2-х месяцев. В течение
этого периода важно назначить первый визит для оценки эффективности лечения и
контроля за развитием побочных эффектов препаратов. Последующий контроль АД
должен быть осуществлен на 3-м и 6-м месяцах терапии. Оценить динамику факторов
риска и выраженность поражения органов-мишеней следует через 2 года.

Особое внимание уделено наблюдению пациентов с
высоким нормальным АД и гипертонией «белого халата», которым было принято
решение не назначать медикаментозную терапию. Они должны быть ежегодно
осмотрены для оценки АД, динамики факторов риска и изменений образа жизни.

1.4. Кодирование по МКБ 10

Болезни, характеризующиеся повышенным кровяным давлением (I10-I15)

I10 – Эссенциальная (первичная) гипертензия

I11–Гипертензивная болезнь сердца [гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца]

I12 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I13 – Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек

I15 – Вторичная гипертензия

2.3. Лабораторная диагностика

  • Всем пациентам с АГ на первом этапе рекомендуются рутинные
    лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи;
    исследование глюкозы в плазме крови (натощак); исследование общего
    холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛВП),
    холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицеридов
    (ТГ); исследование калия, натрия в сыворотке крови;

  • Всем больным АГ рекомендуется определять клиренс креатинина крови
    (мл/мин), скорость клубочковой фильтрации (СКФ) в мл/мин/1,73м2
    [23,24,25].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .

Критерии оценки качества медицинской помощи

  • У бессимптомных больных АГ без сердечно-сосудистых заболеваний, ХБП и
    диабета рекомендуется стратификация риска с помощью модели Systemic
    coronary risk evaluation (SCORE) [38].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B) .

  • Рекомендуется выявление поражения органов-мишеней, особенно у лиц из группы среднего риска  [11,39].

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B).

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1.

Выполнен
осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от
момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе)

I

C

2.

Выполнено электрокардиографическое исследование (при гипертоническом
кризе не позднее 15 минут от момента поступления в стационар)

IIa

C

3.

Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами
внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при
гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний)

IIa

C

4.

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

I

C

5.

Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий)

I

C

6.

Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

I

C

7.

Выполнен общий (клинический) анализ мочи

I

C

8.

Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина

I

B

9.

Выполнено суточное мониторирование артериального давления

IIa

B

10.

Выполнена эхокардиография

IIa

B

11.

Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников

I

C

12.

Выполнена консультация врача-офтальмолога

IIa

C

13.

Проведена
антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего
фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или
блокаторами кальциевых каналов и/или бета-адреноблокаторами и/или
диуретиками (в режиме монотерапии пациентам низкого и среднего
стратификационного риска или в режиме комбинированной терапии пациентам
среднего, высокого и очень высокого стратификационного риска, в
зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских
противопоказаний)%

I (IIb)

A(C)

14.

Достигнуто снижение артериального давления на 25% от исходных
значений не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при
гипертоническом кризе)

IIa

C

15.

Достигнут целевой уровень артериального давления или снижение
артериального давления от 25 до 30% от исходных значений при
артериальной гипертония III стадии на момент выписки из стационара

IIa

C

Приложение Г3. Особенности диагностики и лечения вторичных форм артериальной гипертонии

Цели терапии

Основная цель лечения больных АГ состоит в максимальном снижении
риска развития осложнений АГ: фатальных и нефатальных ССЗ, ЦВБ и ХБП.
Для достижения этой цели необходимо снижение АД до целевых уровней,
коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемии, гипергликемия,
ожирение и др.), предупреждение/замедление темпа прогрессирования и/или
уменьшение выраженности (регресс) ПОМ, а также лечение имеющихся
сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных заболеваний (таблица
5).

Важнейшим аспектом оказания медицинской помощи пациенту с АГ
является решение вопроса о целесообразности назначения АГТ. Показания к
назначению АГТ определяются индивидуально на основании величины общего
(суммарного) ССР (таблица 5).

  • Незамедлительное назначение антигипертензивной терапии рекомендуется
    больным АГ 2 и 3 степени с любым уровнем сердечно-сосудистого риска [43,
    44, 45].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств A) .

  • Медикаментозная АГТ также рекомендуется при наличии высокого и очень высокого общего сердечно-сосудистого риска [43, 45].

  • Рекомендуется назначение антигипертензивной медикаментозной терапии
    также у больных АГ 1 степени с низким и средним риском, если АД остается
    повышенным, несмотря на внедрение изменений в образ жизни [46, 47].

  • У больных АГ старческого возраста медикаментозная терапия рекомендуется при САД ?160 мм рт.ст. [44, 48].

  • Больным старческого возраста (по крайней мере, до 80 лет)
    рекомендуется назначать АГТ также при САД в диапазоне 140–159 мм рт.ст.,
    при условии ее хорошей переносимости.

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

  • В качестве целевого значения САД рекомендуется {amp}lt;140 мм рт.ст.:
  • больным с низким и средним сердечно-сосудистым риском [46, 49, 50];

  • больным диабетом [50, 51, 52];

  • больным, перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) [53, 54];

  • Больным АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет с уровнем
    САД ?160 мм рт.ст. рекомендуется снижение САД до 140 – 150 мм рт.
    ст. [44].

  • У больных АГ пожилого и старческого возраста моложе 80 лет,
    находящихся в удовлетворительном общем состоянии, рекомендуется снижение
    САД до {amp}lt;140 мм рт.ст.

  • У лиц старше 80 лет с исходным САД ?160 мм рт.ст. рекомендуется
    снижать САД до 140 – 150 мм рт.ст., при условии, что они находятся в
    удовлетворительном состоянии физического и психического здоровья [57].

  • В качестве целевого значения ДАД всегда рекомендуется давление {amp}lt;
    90 мм рт.ст., кроме больных диабетом, для которых рекомендуются целевые
    значения давления{amp}lt; 85 мм рт.ст. [49, 58, 59].
  • Не рекомендуется назначать антигипертензивную медикаментозную терапию при высоком нормальном АД [44].

Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A) .

  • Не рекомендуется назначать АГТ молодым пациентам с изолированным
    повышением САД на плечевой артерии, однако таким пациентам следует
    рекомендовать изменение образа жизни и тщательно наблюдать за ними
    [109].

Целевым для всех категорий больных является уровень АД {amp}lt;140/90
мм рт.ст. Исключение составляют больные АГ с СД, для которых целевой
уровень АД {amp}lt;140/85 мм рт.ст.

При плохой переносимости снижение АД рекомендуется в несколько
этапов. На первом этапе АД снижается на 10-15% от исходного уровня за
2-4 недели с последующим возможным перерывом для адаптации пациента к
более низким величинам АД. Далее темпы снижения АД определяются
индивидуально, при этом необходимо добиваться постепенного снижения АД
до целевых значений.

Использование этапной (ступенчатой) схемы снижения
АД с учетом индивидуальной переносимости позволяет достичь целевого
уровня АД и избежать эпизодов гипотонии, с которыми связано увеличение
риска развития ИМ и инсульта. При достижении целевого уровня АД
необходимо учитывать нижнюю границу снижения: САД до 110-115 мм рт.ст. и
ДАД до 70-75 мм рт.ст.

  • У лиц с «гипертонией белого халата» терапевтическое вмешательство
    рекомендуется ограничивать только изменением образа жизни, но за таким
    решением должно последовать тщательное динамическое наблюдение.

Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C).

Вторичные (симптоматические) АГ – заболевания, при которых
причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и
АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ
выявляются у 5-25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ
принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных
методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения
сложных инструментальных методов.

Классификация вторичных форм АГ представлена в приложении Г1.

Особенности диагностики и лечения вторичных форм АГ представлены в приложении Г2.

  • При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение
    инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция
    барорецепторов.

https://www.youtube.com/watch?v=https:accounts.google.comServiceLogin

Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).

Клинические показания

Диагностика

Анамнез

Физикальное обследование

Лабораторное и инструментальное обследование

Обследование первой линии

Дополнительные / подтверждающие методы обследования

Частые причины

Паренхиматозные заболевания почек

Инфекции или обструкция мочевых путей, гематурия, злоупотребление
обезболивающими, семейная отягощенность в отношении поликистоза почек

Образования брюшной полости (при поликистозе почек)

Белок, эритроциты или лейкоциты в моче, снижение СКФ

Ультразвуковое исследование почек

Подробное обследование по поводу заболевания почек

Стеноз почечной артерии

Фибромускулярная дисплазия: раннее начало АГ, особенно у женщин.

Атеросклеротический стеноз: внезапное начало АГ, ухудшение или нарастающие проблемы с контролем АД, внезапный отек легких

Шум в проекции почечной артерии

Разница длины почек {amp}gt;1.5 см (УЗИ почек), быстрое ухудшение функции почек (спонтанное или при назначении ингибиторов РАС)

Дуплексное сканирование почечных артерий с цветовым допплеровским картированием

Магнитнорезонансная ангиография, мультиспиральная компьютерная
томография, внутриартериальная цифровая субтракционная ангиография

Первичный гиперальдостеронизм

Мышечная слабость, семейная отягощенность по ранней АГ и цереброваскулярным событиям в возрасте до 40 лет

Аритмии (при тяжелой гипокалиемии)

Гипокалиемия (спонтанная или индуцированная приемом диуретиков), случайное обнаружение образования в надпочечнике

Отношение альдостерона к ренину в стандартизованных условиях (коррекция гипокалиемии и отмена препаратов, влияющих на РААС)

Подтверждающие пробы (с пероральной нагрузкой натрием, с инфузией
физ. раствора, с подавлением флудрокортизоном, проба с каптоприлом), КТ
надпочечников, селективный забор крови из вен надпочечников

Редкие причины

Феохромоцитома

Пароксизмальная АГ или кризы на фоне постоянной АГ; головная боль,
потливость, сердцебиение, бледность; семейный анамнез, отягощенный по
феохромоцитоме

Кожные проявления нейрофиброматоза (пятна цвета «кофе с молоком», нейрофибромы)

Случайное обнаружение образования в надпочечнике (или, в некоторых случаях, вне надпочечников)

Определение фракция метанефринов в моче или свободных метанефринов в плазме

КТ или МРТ брюшной полости и таза; сцинтиграфия с
123I-мета-йодобензилгуанидином; генетический скрининг на патологические
мутации

Синдром Кушинга

Быстрая прибавка массы тела, полиурия, полидипсия, психические нарушения

Характерный внешний вид (центральное ожирение, матронизм, «климактерический горбик», стрии, гирсутизм)

Гипергликемия

Суточная экскреция кортизола с мочой

Пробы с дексаметазоном

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.