Классификация гиперлипопротеинемий (воз)

Нарушения метаболизма фруктозы

Нарушения
метаболизма аминокислот относятся к
весьма распространенным видам врожденных
дефектов метаболизма, хотя они и не
всегда угрожают жизни больного. Сюда
входят и ряд состояний, сопровождающихся
нарушениями умственного развития – из
приблизительно 40 описанных врожденных
дефектов, имеющих такие клинические
проявления, 24 относятся к дефектам
метаболизма аминокислот.

Могут
проявляться в двух нижеперечисленных
клинических формах.

Эссенциальная
фруктозурия
– обусловлена недостаточностью
активности фруктокиназы, катализирующей
превращение фруктозы в фруктозо-1-фосфат,
что исключает ее включение в метаболизм.
Фруктоза накапливается в крови и
выделяется с мочой, где её можно обнаружить
лабораторными методами. Клинические
проявления отсутствуют. Важно не
перепутать эту безвредную аномалию с
сахарным диабетом. Эссенциальная
фруктозурия встречается с частотой
1:130000.

Наследственная
непереносимость фруктозы
– возникает при генетически обусловленном
дефекте фруктозо-1-фосфатальдолазы. Не
проявляется пока ребенок питается
грудным молоком, т.е. пока пища не содержит
фруктозы. Симптомы возникают, когда в
рацион вводят фрукты, соки, сахарозу.
Рвота, боли в животе, диарея, гипогликемия
и даже кома и судороги возникают через
30 минут после приема пищи, содержащей
фруктозу. У детей, продолжающих принимать
фруктозу, развиваются хронические
нарушения функций печени и почек.

Дефект
альдолазы фруктозо-1-фосфата сопровождается
накоплением фруктозо-1-фосфата, который
ингибирует активность фосфоглюкомутазы,
превращающей глюкозо-1-фосфат в
глюкозо-6-фосфат. Происходит торможение
распада гликогена на стадии образования
глюкозо-1-фосфата, в результате чего
развивается гипогликемия.

Как следствие,
ускоряется мобилизация липидов из депо,
окисление жирных кислот и синтез
кетоновых тел. Результатом торможения
гликогенолиза и гликолиза является
снижение синтеза АТФ. Накопление
фосфорилированной фруктозы ведет к
нарушению обмена неорганического
фосфата и гипофосфатемии. Для пополнения
уровня внутриклеточного фосфата
ускоряется распад адениловых нуклеотидов
с образованием мочевой кислоты.

Причины

Причины развития дислипидемий могут быть врожденными (единичные или множественные мутации, которые обусловливают гиперпродукцию или дефекты высвобождения триглицеридов и липопротеинов низкой плотности или же гипопродукцию или чрезмерное выведение липопротеинов высокой плотности), так и приобретенными. Чаще всего дислипидемия обусловлена сочетанием нескольких факторов.

Классификация гиперлипопротеинемий (воз)

К основным заболеваниям, способствующим развитию данного патологического процесса, относятся диффузные болезни печени, хроническая почечная недостаточность, гипотиреоз. Дислипидемия часто возникает у пациентов с сахарным диабетом. Причиной является склонность таких больных к атерогенезу в сочетании с повышенной концентрацией в крови триглицеридов и липопротеинов низкой плотности и одновременным снижением уровня липопротеинов высокой плотности. Высокий риск развития дислипидемии имеют больные сахарным диабетом 2 типа, особенно с комбинацией низкого контроля диабета и выраженного ожирения.

К другим факторам риска относятся:

  • наличие дислипидемии в семейном анамнезе, т. е. наследственная предрасположенность;
  • артериальная гипертензия;
  • нерациональное питание (особенно переедание, чрезмерное употребление жирной пищи);
  • недостаточная физическая активность;
  • избыточная масса тела (особенно ожирение абдоминального типа);
  • вредные привычки;
  • психоэмоциональное напряжение;
  • прием некоторых лекарственных средств (диуретические препараты, иммунодепрессанты и пр.);
  • возраст старше 45 лет.

Фенилкетонурия

Основное
количество фенилаланина (Фен) расходуется
по двум путям – включается в синтезирующиеся
белки или превращается в тирозин (Тир).
Превращение Фен в Тир прежде всего
необходимо для удаления избытка Фен,
так как его высокие концентрации токсичны
для клеток. Эта реакция катализируется
фенилаланингидроксилазой, коферментом
которой является тетрагидробиоптерин.

В
печени здоровых людей небольшая часть
Фен (10%)
превращается в фениллактат и
фенилацетилглутамин. Этот путь катаболизма
Фен становиться доминирующим при
нарушении основного пути превращения
в Тир, катализируемого фенилаланингидроксилазой.
Такое нарушение сопровождается
гиперфенилаланинемией, повышением в
крови и моче содержания метаболитов
альтернативного пути: фенилпирувата,
фенилацетата, фениллактата и фенилглутамина.
Это заболевание получило название –
фенилкетонурия (ФКУ). Выделяют несколько
форм ФКУ:

  1. Классическая
    ФКУ (гиперфенилаланинемия I
    типа) – возникает в результате
    недостаточности фенилаланингидроксилазы.

  2. Гиперфенилаланинемия
    II
    и III
    типа – возникает в результате
    недостаточности дигидробиоптеринредуктазы.

  3. Гиперфенилаланинемия
    IV
    и V
    типа – возникает в результате нарушения
    синтеза дигидробиоптерина.

В
некоторых источниках 2 и 3 формы еще
называют вариантной ФКУ.

Классическая
ФКУ –
наследственное заболевание, обусловленное
мутациями в гене фенилаланингидроксилазы,
которые приводят к снижению активности
или полной инактивации этого фермента.
При этом концентрация Фен в крови
повышается в 20-30 раз (в норме 1-2 мг/дл), в
моче – в 100-300 раз по сравнению с нормой
(30 мг/дл).

Содержание фенилпирувата и
фениллактата в моче достигает 300-600 мг/дл
при полном их отсутствии в норме. Ранние
симптомы болезни – повышенная
возбудимость, гиперреактивность,
экземоподобная сыпь. В последующем
формируются нарушения умственного и
физического развития, судорожный
синдром. При отсутствии лечения больные
не доживают до 30 лет.

Частота заболевания
– 1:10000 новорожденных, оно наследуется
по аутосомно-рецессивному типу. Тяжелые
симптомы ФКУ обусловлены токсическим
действием на клетки головного мозга
высоких концентраций Фен, фенилпирувата,
фениллактата. Большие концентрации Фен
лимитируют транспорт Тир и триптофана
через гематоэнцефалический барьер и
тормозят синтез некоторых нейромедиаторов
– дофамина, норадреналина, серотонина.

Прогрессирующее нарушение умственного
и физического развития у детей с ФКУ
можно предотвратить диетой с очень
низким содержанием или полным исключением
Фен. Если такое лечение начать сразу
после рождения ребенка, то повреждение
мозга предотвращается. Считается, что
ограничения в питании могут быть
ослаблены после 10-летнего возраста,
когда в основном заканчиваются процессы
миелинизации. Однако, в последнее время
многие педиатры склоняются в сторону
«пожизненной диеты» при ФКУ.

Вариантная
ФКУ является
следствием мутаций в генах, контролирующих
метаболизм тетрагидробиоптерина.
Последний необходим для реакций
гидроксилирования не только Фен, но
также Тир и триптофана, поэтому при
недостатке этого кофермента нарушается
метаболизм всех трех аминокислот, в том
числе и синтез нейромедиаторов.

Для
диагностики ФКУ используют методы
качественного и количественного анализа
патологических метаболитов в моче,
определение концентрации Фен в крови
и моче. Дефектный ген, ответственный за
ФКУ, можно обнаружить у фенотипически
нормальных гетерозиготных носителей
с помощью теста толерантности к Фен.
Для этого обследуемому натощак дают

10
г Фен в виде раствора и через часовые
интервалы определяют содержание Тир в
крови. В норме концентрация Тир в крови
после фенилаланиновой нагрузки
значительно выше, чем у гетерозиготных
носителей гена ФКУ. Данный тест
используется в генетической консультации
для определения риска рождения больного
ребенка. Разработана схема скрининга
для выявления новорожденных детей с
ФКУ. Чувствительность теста практически
достигает 100 %.

В
настоящее время диагностику мутантного
гена, ответственного за ФКУ проводят с
помощью методов ДНК-диагностики:
рестрикционного анализа и полимеразной
цепной реакции.

Типы дислипидемий

Дислипидемии подразделяются на врожденные и приобретенные, а также изолированные и комбинированные. Наследственные дислипидемии бывают моногенными, гомозиготными и гетерозиготными. Приобретенные могут быть первичными, вторичными или алиментарными.

Согласно классификации дислипидемий (гиперлипидемий) по Фредриксону, которая принята Всемирной организацией здравоохранения в качестве международной стандартной номенклатуры нарушений обмена липидов, патологический процесс подразделяется на пять типов:

  • дислипидемия 1 типа (наследственная гиперхиломикронемия, первичная гиперлипопротеинемия) – характеризуется повышением уровня хиломикронов; не относится к основным причинам развития атеросклеротических поражений; частота встречаемости в общей популяции – 0,1%;
  • дислипидемия 2а типа (полигенная гиперхолестеринемия, наследственная гиперхолестеринемия) – повышение уровня липопротеинов низкой плотности; частота встречаемости – 0,4%;
  • дислипидемия 2b типа (комбинированная гиперлипидемия) – повышение уровня липопротеинов низкой, очень низкой плотности и триглицеридов; диагностируется примерно у 10%;
  • дислипидемия 3 типа (наследственная дис-бета-липопротеинемия) – повышение уровня липопротеинов промежуточной плотности; высокая вероятность развития атеросклеротического поражения кровеносных сосудов; частота встречаемости – 0,02%;
  • дислипидемия 4 типа (эндогенная гиперлипемия) – повышение уровня липопротеинов очень низкой плотности; встречается у 1%;
  • дислипидемия 5 типа (наследственная гипертриглицеридемия) – повышение уровня хиломикронов и липопротеинов очень низкой плотности.

Спектр клинико-биохимических исследований

1. Диагностика и лечение внутренних
болезней / Под ред. Ф.И.Комарова. – В 3-х
томах. — Т.2. – М.: Медицина, 1991.

2. В.Г.Передерий,
С.М.Ткач. Клинические лекции по внутренним
болезням. – Киев, 1998.

3. Внутренние
болезни / Под ред. Б.И.Шулутко. – С.-П.,
1994.

4. А.Н.Окороков.
Диагностика болезней внутренних органов.
– Витебск: Белмедкнига, 1998.

5.
А.Н.Окороков. Лечение болезней внутренних
органов. – Витебск.: Белмедкнига, 1998.

Метод. разработку
лекции составила Е.Н.Павловская

Клинические
биохимические тесты составляют свыше
одной трети всех лабораторных клинических
исследований.

Чаще
всего биохимические лаборатории
выполняют «базальные»,
или «основные»,
исследования
– наиболее часто затребуемые врачами
тесты, диагностически значимые у многих
пациентов. Распространенными являются
определенные комбинации биохимических
исследований (мочевина и электролиты,
тесты функции печени, газы крови).

Не
каждая лаборатория оборудована для
выполнения всех возможных биохимических
тестов. Ряд специальных
исследований
для диагностики редких заболеваний
может выполняться только в крупных
лабораториях или диагностических
центрах.

Еще
одна группа биохимических исследований
связана с необходимостью срочного
принятия решения клиницистами в
экстренных ситуациях – это так называемые
ургентные
тесты, или
тесты при
неоложных состояниях.

Таблица
2.

Основные
биохимические исследования

Натрий,
калий, хлориды и бикарбонаты

Мочевина
и креатинин

Кальций
и фосфаты

Общий
белок и альбумин

Билирубин
и щелочная фосфатаза

Аланиновая
трансаминаза (АЛТ) и аспарагиновая
трансаминаза (АСТ)

Тироксин
4)
и тиреотропный гормон (ТТГ)

γ-глутамилтранспептидаза

Креатинкиназа

Н ,
РСО2
и РО2
(газы крови)

Глюкоза

Амилаза

Специальные
исследования

Исследования
при неотложных состояниях

Гормоны

Специфические
белки

Микроэлементы

Витамины

Лекарственные
вещества

Липиды
и липопротеины

Анализ
ДНК

Мочевина
и электролиты

Газы
крови

Амилаза

Глюкоза

Салицилат

Парацетамол

Кальций

В настоящее время
в биохимических лабораториях выполняется
около 400 различных тестов: от очень
простых (определение содержания натрия)
до очень сложных (ДНК-анализ, скрининг
лекарственных рецепторов, разделение
липопротеиновых фракций).

Многие трудоемкие
тесты выполняются с использованием
автоматических и полуавтоматических
биохимических анализаторов. В арсенале
биохимических лабораторий находится
широкий спектр коммерческих наборов
реагентов для определения различных
клинически значимых показателей.

Венозная кровь,
сыворотка и плазма

Артериальная
кровь

Капиллярная
кровь

Моча

Кал

Цереброспинальная
жидкость

Мокрота и слюна

Ткани и клетки

Аспираты,
например:

плевральная
жидкость,

асцитная жидкость,

синовиальная
жидкость,

кишечное содержимое

Камни
(почечные, желчные и т.д.)

Здоровый
человек имеет постоянный биохимический
состав крови. Содержание ее компонентов
находится в определенных пределах
(референтные
уровни),
характерных для человеческой популяции.

Постоянство
биохимического состава крови поддерживается
за счет регулярного поступления различных
веществ из желудочно-кишечного тракта,
через дыхательную систему, кожу, а также
в результате непрерывно происходящего
обмена веществ в организме при
взаимодействии и взаимообусловленности
функций различных органов и систем.

Для
биохимических исследований, как правило,
кровь берут путем венопункции. Связанные
с этим эмоциональные влияния следует
максимально исключить. Увеличение
времени сдавливания сосудов жгутом
вызывает локальный стаз и гипоксию,
приводящие к изменению содержания ряда
веществ: уменьшению концентрации сахара,
увеличению лактата, аммиака, кальция,
общего белка и белковых фракций и др.
Продолжительное сдавливание или травма
вены может вызывать повышение
фибринолитической активности.

Величина
многих биохимических показателей
зависит от положения тела больного во
время взятия крови (стоя, лежа). Так, в
зависимости от этого могут изменяться
концентрация белка, содержание калия,
кальция, альбумина, фосфора, холестерина,
активность ферментов: АСТ, щелочной и
кислой фосфатаз. Концентрация белка,
содержание альдостерона в положении
лежа ниже, чем в положении стоя.

На
результаты исследования многих
показателей влияет гемолиз, возникающий
вследствие неправильного взятия крови.
При гемолизе в сыворотку крови (или
плазму) крови выделяются различные
вещества из разрушенных эритроцитов.

Классификация гиперлипопротеинемий (воз)

Моча
– биологическая
жидкость, вырабатываемая почками. С
мочой из организма удаляются конечные
продукты обмена веществ (шлаки), избыток
воды и солей, токсические вещества,
поступающие в организм извне или
образующиеся в ходе метаболизма.

Образование
и отделение мочи является составной
частью поддержания гомеостаза организма.

Биохимический
анализ мочи дает представление о
функциональном состоянии почек, процессах
обмена веществ в различных органах и
организма в целом, способствует выяснению
характера патологического процесса,
установлению патогенеза и прогноза
заболевания, позволяет судить об
эффективности проводимого лечения.

Признаки

Дислипидемия не имеет специфических, т. е. свойственных только для нее проявлений, ее признаки схожи с симптомами многих других заболеваний. У пациентов с дислипидемией могут наблюдаться одышка, повышение артериального давления, увеличение массы тела, нарушение гемостаза.

К клиническим маркерам дислипидемии относятся медленно растущие доброкачественные образования на кожных покровах – ксантомы, которые имеют вид четко отграниченных бляшек желтого цвета с гладкой или морщинистой поверхностью. Ксантомы чаще всего локализуются на подошвах ног, поверхности коленных суставов, кистях рук, бедрах, ягодицах, спине, лице, волосистой части головы, реже – на слизистых оболочках губ, мягкого и твердого неба. Их образование не сопровождается какими-либо субъективными ощущениями. При слиянии ксантом между собой образуется крупная бляшка с дольчатым строением.

Диагностика

Для определения вида дислипидемии имеют значение данные семейного анамнеза, объективного осмотра и ряда дополнительных исследований.

Биохимический анализ крови позволяет определить содержание общего холестерина, липопротеинов низкой и высокой плотности, триглицеридов, коэффициент атерогенности. Чтобы получить корректный результат анализа кровь необходимо сдавать в утреннее время натощак, накануне воздержаться от чрезмерных физических нагрузок и употребления жирной пищи.

Причины дислипидемии

Дополнительные лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, определение уровня гомоцистеина, глюкозы крови, креатинина, печеночных ферментов, тиреотропного гормона, гомоцистеина, генетическое исследование.

Из инструментальных методов диагностики применяется ультразвуковое исследование кровеносных сосудов.

Взятие материала

Любой
биологический материал для анализа
должен быть взят по определенным
правилам, с учетом суточных, месячных
и других колебаний отдельных показателей.
Должны четко соблюдаться условия его
хранения и транспортировки.

В таблице 3
представлены биологические материалы,
используемые для биохимических
исследований.

Биохимическое
исследование крови
в клинике
получило наиболее широкое распространение.
Кровь – жидкая ткань, осуществляющая
в организме интеграцию биохимических
процессов, протекающих в различных
клетках, в единую систему.

Ксантомы – клинический признак дислипидемии

Интегративная
функция крови реализуется благодаря
транспорту химических веществ между
различными органами и тканями. Кроме
интегративной функции кровь выполняет
защитную, питательную, регуляторную,
терморегуляторную и другие функции.

Химический состав
крови отражает состояние обмена веществ
в организме. Различные заболевания
сопровождаются изменением содержания
в крови тех или иных веществ.

Таблица 3.

1) В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические
лекции по внутренним болезням. – Киев,
1998.

2) В.Х.Василенко,
А.А.Гребенев. Пропедевтика внутренних
болезней. –М.: Медицина, 1978.

б)
Вопросы,
подлежащие усвоению:

  1. Определение понятия атеросклероз;

  2. Этиология и
    патогенез атеросклероза;

  3. Патоморфологические
    изменения в сосудах при АТС;

  4. Классификация
    гиперлипопротеинемий;

  5. Клиническая
    классификация АТС;

  6. Клинические
    проявления в зависимости от локализации
    процесса;

  7. Лабораторные и
    инструментальные методы диагностики
    АТС;

8.
Лечение АТС (диета и медикаментозное).

При
подготовке к практическому занятию по
данной теме предвари-тельно выписать
рецепты на основные классы гиполипидемических
препаратов, заполнить в тетради таблицу
с указанием типов дислипопротеинемий,
выписать модифицируемые и немодифицируемые
факторы риска АТС.

*)
по теме
следующей лекции: «Гипертоническая
болезнь»

1. В.Г.Передерий, С.М.Ткач. Клинические
лекции по внутренним болезням. – Киев,
1998.

2.
В.Х.Василенко, А.А.Гребенев. Пропедевтика
внутренних болезней. –М.: Медицина,
1978.

1. Вспомнить цифры
нормального АД, пограничной АГ;

2. Характерные
клинические признаки гипертонических
кризов;

3. Принцип измерения
АД по методу Короткова;

4. Основные группы
антигипертензивных средств, известные
вам из курса фармакологии.

Лечение

Основным в лечении дислипидемии является устранение причин ее развития (при вторичной дислипидемии) или способствующих факторов (при первичной).

В первую очередь, необходима модификация образа жизни:

  • оптимизация распорядка дня;
  • избегание чрезмерных психических нагрузок;
  • регулярная, но не изнурительная физическая активность;
  • соблюдение диеты.

Диета при дислипидемии должна соблюдаться длительно, а в идеале – пожизненно. Следует полностью исключить или значительно ограничить содержание в рационе высокохолестериновых продуктов, насыщенных жирных кислот, снизить потребление поваренной соли. Необходимо ограничивать употребление жирного мяса и рыбы, субпродуктов, сыра, яиц, сливочного масла, жирных кисломолочных продуктов, кофе. Рекомендуется дробное питание – прием пищи не менее 6 раз в сутки небольшими порциями.

В рационе должны присутствовать морская рыба, нежирное мясо, птица, фрукты, овощи, кисломолочные продукты невысокой жирности, крупы, хлеб из муки грубого помола. Блюда рекомендуется готовить на пару, варить, запекать или тушить.

Профилактика

С целью предотвращения развития дислипидемии рекомендуется:

  • рациональное питание;
  • коррекция избыточного веса;
  • отказ от вредных привычек;
  • достаточная физическая активность;
  • избегание чрезмерных психических нагрузок;
  • контроль артериального давления;
  • адекватный режим труда и отдыха;
  • лечение заболеваний, способных привести к расстройству липидного обмена.

Непереносимость лактозы

Лактоза
– молочный сахар, важнейший дисахарид
молока млекопитающих. В коровьем молоке
содержится до 5% лактозы, в женском молоке
– до 8%. Лактаза расщепляет β-1,4-гликозидные
связи между галактозой и глюкозой в
молекуле лактозы. Этот фермент по
химической природе является гликопротеином.
Лактаза, как и другие гликозидазные
ферменты, связана с щеточной каемкой и
распределена неравномерно по всему
тонкому кишечнику.

Диета при дислипидемии

Непереносимость
лактозы может иметь наследственные и
приобретенные формы. Наследственный
дефицит лактазы
– встречается относительно редко. После
приема молока наблюдаются рвота, диарея,
спазмы и боли в животе, метеоризм.
Симптомы развиваются сразу после
рождения и приводят к гипотрофии.
Состояние быстро улучшается при
безлактозной диете.

Недостаточность
лактазы вследствие снижения экспрессии
гена фермента в онтогенезе
– характерна для взрослых и детей
старшего возраста. Является следствием
возрастного снижения количества лактазы.
Симптомы непереносимости молока
аналогичны наследственной форме дефицита
лактозы.

Недостаточность
лактазы вторичного характера
– временная, приобретенная форма. Может
быть следствием кишечных заболеваний
– колитов, гастритов. Кроме того,
временный дефицит лактазы может быть
следствием операций на ЖКТ.

Последствия и осложнения

В отсутствие лечения на фоне дислипидемии развивается атеросклероз сосудов, следствием которого становятся: ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, нарушение сердечного ритма, сердечная недостаточность, ишемический инсульт, гипертоническая болезнь, инфаркт кишечника, перемежающаяся хромота, трофические язвы.

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.