Гипертрофическая кардиомиопатия — причины и признаки, симптомы и лечение

Что такое гипертрофическая кардиомиопатия

Заболевание, характеризующееся утолщением (гипертрофией) стенки левого (редко правого) желудочка сердца, называется гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Мышечные волокна миокарда располагаются хаотично – это характерная особенность заболевания. В большинстве случаев наблюдается асимметричность утолщения, развивается гипертрофия межжелудочковой перегородки.

Патология характеризуется уменьшением объема желудочка, нарушением насосной функции. Сердцу приходится сокращаться часто, чтобы доставлять органам достаточное количество крови. Следствием этих изменений является нарушение сердечного ритма, появление сердечной недостаточности. 30–50 лет – средний возраст пациентов с диагностированной гипертрофической кардиомиопатией. Недуг чаще встречается у мужчин. Патологическое состояние фиксируется у 0,2–1,1% населения.

Причины

ГКМП – наследственное заболевание. Возникает в результате мутации генов. Тип передачи измененных наследственных структур – аутосомно-доминантный. Патология бывает не только врожденной. В отдельных случаях мутации возникают под действием неблагоприятных факторов среды. Последствия изменения генетического кода следующие:

  • нарушается биологический синтез сократительных белков миокарда;
  • волокна мышц имеют неправильное расположение, строение;
  • мышечная ткань частично заменяется соединительной, развивается фиброз миокарда;
  • измененные кардиомиоциты (клетки мышечной оболочки) работают не скоординированно, с повышенной нагрузкой;
  • мышечные волокна утолщаются, происходит гипертрофия миокарда.

К утолщению мышечной оболочки (компенсаторной гипертрофии) приводит один из двух патологических процессов:

  1. Нарушение диастолической функции миокарда. В период расслабления сердца (диастола) желудочек заполняется кровью недостаточно из-за плохой растяжимости миокарда. Это приводит к повышению диастолического давления.
  2. Обструкция (нарушение проходимости) выходного тракта левого желудочка. Имеет место гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки. Кровоток затрудняется из-за нарушения подвижности створки митрального клапана. В момент выброса крови между полостью левого желудочка и начальным отделом аорты возникает перепад систолического давления. По этой причине часть крови задерживается в сердце. В результате конечное диастолическое давление левого желудочка повышается. Гипертрофия миокарда, дилатация (расширение) левого предсердия – следствия компенсаторной гиперфункции.

Классификация

Критерий

Виды

Распространенные диагнозы:

  • асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки;
  • гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия;
  • асимметричная гипертрофия верхушки сердца (апикальная)

Локализация

Гипертрофия правого желудочка или левого желудочка

Особенности формирования утолщения

Асимметричная, концентрическая (или симметричная)

Измененные структуры

Гипертрофия межжелудочковой перегородки, верхушки сердца, переднебоковой стенки, задней стенки

Наличие градиента (разницы) систолического давления в левом желудочке

Обструктивная, необструктивная

Степень утолщения миокарда

Умеренная – 15-20 мм, средняя – 21-25 мм, выраженная – более 25 мм

С учетом преобладающих жалоб пациентов выделяют девять форм патологии. При наличии общих симптомов каждый вариант ГКМП имеет специфические признаки. Клинические формы следующие:

  • молниеносная;
  • псевдоклапанная;
  • аритмическая;
  • кардиалгическая;
  • малосимптомная;
  • вегетодистоническая;
  • инфарктоподобная;
  • декомпенсационная;
  • смешанная.

Клинико-физиологическая классификация выделяет четыре стадии развития заболевания. Основным критерием является разность систолического давления в выходном тракте левого желудочка (ВТЛЖ) и в аорте:

  • Первая стадия – показатель давления в ВТЛЖ не более 25 мм рт. ст. Жалобы на ухудшение состояния у пациента отсутствуют.
  • Вторая стадия – градиент давления около 36 мм рт. ст. Состояние ухудшается при физической нагрузке.
  • Третья стадия – разница давления составляет до 44 мм рт. ст. Наблюдается одышка, развивается стенокардия.
  • Четвертая стадия – градиент систолического давления в ВТЛЖ более 88 мм рт. ст. Происходит нарушение кровообращения, возможна внезапная смерть.

1.2. Этиология и патогенез

Общепризнанной является концепция о наследственной природе ГКМП. В
литературе широкое распространение получил термин «семейная
гипертрофическая кардиомиопатия». Большинство (не менее 60%) всех
случаев заболевания являются наследуемыми, при этом основным типом
наследования является аутосомно-доминантный при разной степени
пенетрантности и с 50%-ым риском передачи потомкам [13, 14, 16].

Гипертрофическая кардиомиопатия - причины и признаки, симптомы и лечение

Оставшиеся случаи объясняются мутациями denovo, но внешне спорадические
случаи, когда у пациента нет родственников, болеющих ГКМП или имеющих
гипертрофию миокарда, могут появляться в связи с неполной
пенетрантностью заболевания у родителей или, реже, при
аутосомно-рециссивном наследовании.

ГКМП является генетически гетерогенным заболеванием, причиной
которого являются около 1500 описанных к настоящему времени мутаций
нескольких генов, кодирующих белки сердечного саркомера и некоторые
несаркомерные белки [13, 14, 15, 16]. Типичная картина заболевания
рассматривается как генетически обусловленная болезнь сердечного
саркомера.

К настоящему времени известны 11 белковых компонентов, выполняющих
контрактильную, структурную или регуляторную функции, дефекты которых
наблюдаются при ГКМП (табл. 1). Причём в каждом гене множество дефектов
могут быть причиной заболевания (полигенное мультиаллельное
заболевание).

Таблица 1. Основные генетические детерминанты ГКМП

                  65-85% всех мутаций

           Около 15 — 20 % всех мутаций

тяжелая цепь бета-миозина ~ 35-45%

миозин-связывающий белок С

 ~ 15-20%

тропонин Т ~ 15-20%

— эссенциальная и регуляторная легкиецепи миозина

— альфа-тропомиозин

— альфа-актин

— сердечный тропонин I

— тяжелая цепь альфа-миозина

— титин

— тропонин С

В целом, у больных с мутациями в генах саркомерных белков заболевание
манифестируется раньше, и отмечается более высокая частота семейного
накопления ГКМП и внезапной сердечной смерти [17, 18]. У них также
отмечается тенденция к более выраженной гипертрофии, микрососудистой
дисфункции и миокардиальному фиброзу[19].

Некоторые мутации в генах
саркомерных белков могут характеризоваться более серьезным прогнозом
[20, 21, 22]. До 5% индивидов являются носителями нескольких мутаций в
генах саркомерных белков, и у них наблюдается тенденция к более ранней
манифестации и более тяжелому фенотипу, и прогнозу [20].

Описанные при ГКМП генетические дефекты характеризуются высокой
популяционной специфичностью, разной степенью пенетрантности,
выраженностью морфологических и клинических проявлений. К наиболее
частым причинам заболевания в странах Западной Европы и США относятся
мутации в генах тяжелой цепи бета-миозина и миозин-связывающего белка С,
при этом в каждой популяции вклад различных генов в заболеваемость
неодинаков.

Гипертрофическая кардиомиопатия - причины и признаки, симптомы и лечение

Российская популяция характеризуется значительной национальной и
генетической гетерогенностью. На её формирование оказали влияние
различные этногенетические процессы, происходившие на обширном
географическом пространстве в течение ряда веков, включавшие
многочисленные миграции, смешивание и интеграцию.

Мутации в гене b-МНС
играют важную роль в этиологии ГКМП у российских пациентов, однако это
далеко не единственный ген, ответственный за развитие заболевания. Для
определения стратегии ДНК-диагностики ГКМП в России необходимо
определить роль других кандидатных генов и идентифицировать ещё
неизвестные локусы, этиологически связанные с развитием заболевания.

От 5 до 10% взрослых случаев развиваются в результате других
заболеваний, включая наследственные метаболические и нервно-мышечные
заболевания, хромосомные аномалии и генетические синдромы [23, 24].
Целый ряд наследственных нарушений метаболизма и болезней накопления,
как правило, манифестирующиеся в детском и молодом возрасте, могут
имитировать фенотип и клиническую картину ГКМП.

Патологические
состояния, преимущественно имеющие системные проявления, рассматриваются
в качестве синдрома, включающего признаки гипертрофии миокарда. В эту
группу относятся митохондриальные нарушения, наследственные
метаболические заболевания: болезнь Андерсона-Фабри, гликогенозы;
болезни, вызванные мутациями в генах, кодирующих регуляторную
субъединицу ?

2 АМФ-активированной протеинкиназы (PRKAG2) или Х-связанный
лизосом-ассоциированный ген, кодирующий мембранные белки (LAMP2,
болезнь Данона); синдромы мальформаций: синдромы LEOPARD, Нунана,
Костело; нервно-мышечные заболевания (атаксия Фридрейха) [25, 26, 27,
28, 29]. Некоторые пациенты страдают негенетическими заболеваниями,
которые могут имитировать наследственныеформы, например, амилоидоз
сердца [30, 31].

При этом каждая из патологий имеет свои особенности. Так,
заболевание, связанное с мутацией в гене PRKAG2, часто сопровождается
синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW).Применение таких терминов как
«митохондриальная ГКМП», признается неприемлемым, предпочтительным
является формулировка диагноза: например, «синдром Нунана с ГЛЖ».

Длительный приём некоторых лекарственных препаратов (анаболические
стероиды, такролимус, гидроксихлорохин) межет быть причиной ГЛЖ, хотя
при этом редко наблюдается утолщение стенки ЛЖ  ? 1,5 см [32, 33].

Генетический дефект, реализующийся под влиянием и в условиях
окружающей среды, приводит к формированию основного субстрата болезни,
ГКМП – выраженной гипертрофии миокарда со специфическими
морфофункциональными нарушениями.

Патофизиология ГКМП определяется сложным комплексом взаимосвязанных
звеньев, основными из которых являются: обструкция выносящего тракта
левого желудочка (ВТЛЖ), диастолическая дисфункция (ДД), митральная
регургитация (МР), ишемия миокарда, электрофизиологические нарушения и
аритмии, особенности автономной регуляции кровообращения (рис.
1).

Что такое гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия диагностика и лечение

Характерно гиперконтрактильное состояние миокарда при нормальной или
уменьшенной полости ЛЖ вплоть до ее облитерации в систолу.Расстройства
внутрисердечной гемодинамики при ГКМП весьма разнообразны и определяют
широкую палитру клинических проявлений: одышка, болевой синдром,
аритмии, пре- и синкопальные состояния, высокая вероятность ВСС,
снижение толерантности к нагрузкам другие проявления.

1.2.2. Обструкция выносящего тракта левого желудочка

В зависимости от наличия или отсутствия градиента систолического
давления в полости ЛЖ, ГКМП разделяют на обструктивную и
необструктивную, что определяет клиническую картину и имеет важное
практическое значение при выборе тактики лечения [3, 4].

По выраженности градиента обструкции (Гр. Д) выделяют три
гемодинамических подгруппы: градиент в покое   ?30 мм рт. ст. в
покое (т.н. базальная обструкция); лабильная обструкция,
характеризующаяся значительными спонтанными колебаниями
внутрижелудочкового Гр. Д без видимой причины; латентная обструкция,
которая вызывается только при нагрузке и провокационных
фармакологических пробах (в частности, вдыханием амилнитрита, при приеме
нитратов или внутривенным введении изопротеренола).

Обструкция ВТЛЖ возникает вследствие переднего систолического
движения створок митрального клапана и систолического контакта створок с
МЖП [34, 35]. Механическое сопротивление в ВТЛЖ создает условия для
увеличения скорости выброса в период раннего систолического изгнания
крови из ЛЖ, переднего систолического движения передней створки
митрального клапана (ПСД МК) и ее средне-систолического соприкосновения с
МЖП, возникающих в результате присасывающего эффекта или феномена
Вентури.

Кроме того, сокращаясь, неправильно ориентированные сосочковые
мышцы тянут митральный клапан, створки которого к тому же имеют
избыточную длину, в сторону МЖП, что приводит к уменьшению и без того
суженного ВТЛЖ и вызывает или усугубляет его обструкцию. Неизбежным
следствием смещения митральной створки является перегрузка ЛП и МР,
тяжесть которой прямо пропорциональна выраженности обструкции.
Обструкция ВТЛЖ является  дополнительной гемодинамической причиной
развития дилатации ЛП.

Обструкция ВТЛЖ приводит к сложным нарушениям внутрисердечной
гемодинамики, в том числе к увеличению систолического давления в полости
желудочка, удлинению периода расслабления камер, повышению
диастолического давления в ЛЖ, МР, ишемии миокарда, уменьшению
сердечного выброса. Обструкция ВТЛЖ при ГКМП носит динамический
характер, меняется в зависимости от степени нагрузки и сократимости
миокарда, объёма желудочка, состояния постнагрузки.

Нарастание градиента
давления в ВТЛЖ отмечается при физической нагрузке, увеличении силы
сердечных сокращений и назначении препаратов с положительным инотропным
эффектом, при проведении пробы Вальсальвы. Выраженность обструкции
снижается в условиях увеличения преднагрузки ЛЖ (увеличение объёма
циркулирующей крови, поднятие нижних конечностей), при снижении
сократительной функции миокарда и назначении препаратов с отрицательным
инотропным эффектом.

Соприкосновение передней створки митрального клапана с МЖП,
наблюдаемое практически у всех больных обструктивной ГКМП, приводит к
нарушению её движения. В результате хронической травмы передней створки
при  соприкосновении с МЖП в диастолу у больных с ГКМП отмечается
уплотнение и утолщение её, а также соответствующей эндокардиальной
поверхности МЖП.

Таблетки Амиодарон

Кроме субаортальной обструкции, у больных ГКМП с гипертрофией,
главным образом, в средней трети МЖП описана среднежелудочковая
обструкция, когда сужение мышечного типа создается между перегородкой и
задней папиллярной мышцей. Обструктивный тип заболевания с выраженным
внутрижелудочковым градиентом давления приводит к увеличению напряжения
стенки ЛЖ, ишемии миокарда ЛЖ, к гибели кардиомиоцитов и развитию
фиброзной ткани.

Субаортальный градиент и ассоциированное с ним повышение
внутрижелудочкового давления отражают истинное механическое
сопротивление ВТЛЖ и являются патофизиологически и прогностически
важными факторами у больных ГКМП.

Причины гипертрофической кардиомиопатии

В числе причин ГКМП врачи называют семейный наследственный фактор. Дефектные гены, полученные по наследству, могут кодировать синтез сократительного белка миокарда. Есть вероятность мутирования генов из-за внешнего воздействия. Другими возможными причинами гипертрофической кардиомиопатии являются:

  • гипертонические нарушения;
  • заболевания в легких;
  • ишемическая болезнь;
  • сильный стресс;
  • бивентрикулярная сердечная недостаточность;
  • нарушение ритма;
  • чрезмерные физические нагрузки;
  • возраст после 20 лет.

Патологическое состояние чаще всего провоцируется генными мутациями. Они приводят к тому, что сердечная мышца аномально утолщается. Также у больных меняется положение мышечных волокон в органе. Происходит нарушение синхронного сокращения клеток, из-за чего развиваются сбои сердечного ритма.

К развитию гипертрофии в левом желудочке не имеет отношения гипертония, ишемия, врожденные пороки и другие патологии, обычно вызывающие подобные проблемы.

Для развития этой болезни, существует 2 причины:

  • Наследственная передача болезни. В результате мутируют гены, отвечающие за кодирование сократительных белков миокарда.
  • Приобретенная. В таком случае гипертрофическая кардиомиопатия вызывается за счет спонтанной мутации генов. Такая мутация может произойти под воздействием как внешних, так и внутренних факторов. К сожалению, пока что медицина не в состоянии точно определить механизм развития болезни, а также факторы на это влияющие. Что очень затрудняет правильное прогнозирование.

Гипертрофическая кардиомиопатия – болезнь сердца, основным признаком которой, является утолщение стенки желудочков. В большинстве диагностированных случаях страдает левый желудочек. В медицинской практике, основным признаком болезни, считается утолщение миокарда больше 1,5 см. Особенно, если это проходит на фоне невозможности расслабления стенок желудочков.

Учитывая, что эта болезнь, проходит практически без симптомов, и спрогнозировать ее развитие, можно основываясь на наследственности человека, имеет смысл пройти профилактическое обследование. Особенно, если у человека есть или были родственники с сердечными заболеваниями. Таким образом, можно успеть начать лечение своевременно.

1.3. Эпидемиология

В  настоящее  время  наблюдается 
повсеместный  рост  числа  зарегистрированных 
случаев  этой  патологии как за  счёт 
внедрения  в  практику  современных  методов 
диагностики, так  и,  вероятно,  в связи  с 
истинным  увеличением  числа больных ГКМП. Различные
исследования, проведенные в Северной Америке, Европе, Азии и Африке
приводят частоту необъяснимой гипертрофии ЛЖ среди взрослых [45, 46,
47].

Многие указывают на зависимый от возраста характер встречаемости,
которая существенно ниже среди пациентов в возрасте моложе 25 лет [46].
Согласно данным последних исследований, распространённость типичного
фенотипа заболевания в общей популяции в разных странах мира является
более высокой, чем считалось ранее, и составляет от 0,3 до 0,5 на 100000
в год [48, 49, 50].

Так в США, по крайней мере, 600 000 человек
имеют признаки этой патологии. Несмотря на генетическую гетерогенность
различных популяций ГКМП  одинаково часто выявляется в когортах
населения различных стран и континентов, разных рас [48, 51]. При
отсутствии отечественных эпидемиологических исследований можно
предположить не менее 300 000 больных ГКМП в России.

Классификация

В зависимости от локализации патологического процесса гипертрофия может наблюдаться в левом и правом желудочке. Но чаще всего выявляют первый вариант течения болезни.

Левожелудочковое поражение бывает асимметричным. Это более распространенная патология, которая поражает межжелудочковую перегородку полностью или ее базальные отделы. Этот вид гипертрофии может наблюдаться в верхушке сердца, задней или переднебоковой стенке. Также встречают симметричную форму, но она встречается редко.

Также выделяют:

  • гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию;
  • гипертрофическую не обструктивную кардиомиопатию.

Развитие болезни происходит в несколько стадий:

  1. Н Болит сердцеа первой миокард утолщается умеренно не более, чем на 2 см.
  2. Средняя стадия характеризуется появлением дискомфорта в сердце во время физических нагрузок. Это связано с утолщением на 25 мм.
  3. Третий этап сопровождается приступами стенокардии, одышкой, увеличением мышцы больше, чем на 2,5 см.
  4. При четвертой стадии значительно нарушается кровообращение, существует высокая вероятность внезапной смерти.

Гипертрофические изменения в сердечной мышце в равной степени могут возникать как у мужчин, так и у женщин. Заболевание чаще всего передается по наследству. У половины людей, чьи ближайшие родственники страдали проблемой, наблюдают такие же патологические процессы.

Сегодня не существует единой классификации ГКМП.

При этом выделяются семейная (семейный анамнез) и спорадическая формы заболевания.

Морфологический принцип предполагает разделение в зависимости от локализации и выраженности гипертрофии (табл. 2)[52].

Талица 2. Классификация ГКМП в зависимости от локализации гипертрофии (E.D. Wigle)

I. Гипертрофия ЛЖ:           

А) Асимметрическая гипертрофия, в том числе:

— гипертрофия МЖП

       —  среднежелудочковая гипертрофия

       —  апикальная (верхушечная) гипертрофия

       —  гипертрофия свободной латеральной или задней части МЖП

       Б) Симметрическая (концентрическая) гипертрофия

%

? 90%

? 1%

? 3%

? 1%

? 5%

II. Гипертрофия правого желудочка (редко в сочетании с гипертрофией ЛЖ)

? 1%

Возможные варианты: гипертрофия базального отдела, передней, переднебоковой, задней части МЖП, диффузная гипертрофия МЖП.

— обструктивный (обструктивная ГКМП): градиент давления в ВТЛЖ

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.