Атриовентрикулярная блокада: причины патологии, классификация заболевания, диагностика и лечение

Все заболевания при не правильном лечении очень опасны для жизни человека, а сердечные патологии опасней в несколько раз. За циркуляцию крови в организме — отвечает сердечно — сосудистая система, поэтому сбои в этом процессе негативно скажутся на здоровье. Замедление импульсов сердца может вызвать — атриовентрикулярная блокада.

На сегодняшний день — эта патология встречается довольно часто. Существует несколько степеней блокады, которые характеризуются определенными клиническими проявлениями. Причин для возникновения недуга в современном мире достаточно много. В связи с этим атриовентрикулярная блокада может проявиться у любого из нас.

Люди, с уже существующими проблемами сердца, должны чаще посещать кардиолога и следить за своим состоянием. Так что — же это за болезнь, на какие стадии делится, какие симптомы могут возникать и какие методы лечения применяют? На эти вопросы, мы дадим ответ в данной статье.

Атриовентрикулярная блокада — общая характеристика

Атриовентрикулярная блокада - общая характеристика

Атриовентрикулярная блокада

Атриовентрикулярная блокада — нарушение функции проводимости сердца, что выражается в замедлении или даже прекращении прохождения импульса от предсердий к желудочкам. В результате происходит сбой сердечного ритма и нарушение гемодинамики крови. Это состояние очень опасно и может привести не только к резкому ухудшению состояния человека, но и к его смерти.

Причина атриовентрикулярной блокады зачастую состоит в поражении различных частей проводящей системы сердца, которая обеспечивает последовательные сокращения предсердий и желудочков (пучок Гиса, АВ-узел). Факторами возникновения болезни могут стать интенсивные физические нагрузки или употребление некоторых лекарств (например, инъекции дротаверина или папаверина).

Намного сложнее ситуация обстоит с больными, которые уже имеют какие-либо проблемы с сердцем – ИБС, инфаркт миокарда, пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты.

Течение болезни в этих случаях зависит от уровня поражения сердечной мышцы, и от степени ее блокады. Кроме того, могут развиваться осложнения, например, возникновение желудочковой тахикардии, обострение хронической сердечной недостаточности, формирование гипоксии мозга. Блокады сердца, которые имеют регулярный характер, могут привести к развитию интеллектуально-мнестических нарушений.

В норме импульс, вырабатываемый в синусовом узле, проходит по предсердным путям, возбуждая предсердия. Затем он попадает в атриовентрикулярный (АВ), то есть предсердно-желудочковый узел, в котором скорость его проведения резко падает. Это необходимо, чтобы миокард предсердий полностью сократился, и кровь поступила в желудочки.

Затем электрический сигнал идет в миокард желудочков, где вызывает их сокращение. При патологических изменениях в АВ-узле, вызванных болезнями сердца или напряжением вегетативной нервной системы, прохождение сигнала по нему замедляется или совсем прекращается.

Возникает блок проведения от предсердий к желудочкам. Если импульсы все же проходят в миокард желудочков – это неполная атриовентрикулярная блокада.

Значительно опаснее для здоровья блокада полная, когда предсердия сокращаются нормально, но ни один импульс не проникает в желудочки. Последние вынуждены «подключать резервные источники» импульсации, лежащие ниже АВ-соединения. Такие водители ритма работают с низкой частотой (от 30 до 60 в минуту).

В таком темпе сердце не может обеспечить организм кислородом, и возникают клинические признаки патологии, в частности, обмороки. Частота АВ-блокад увеличивается с возрастом. Полная блокада наблюдается в основном у людей старше 70 лет, в 60% — у мужчин. Она может быть и врожденной, и тогда соотношение девочек и мальчиков составляет 3:2.

Причины

Причины

К развитию данного заболевания могут привести несколько веских оснований, таких как:

  1. Использование некоторых лекарств и препаратов бета-адреноблокаторов, дигоксина, антиаритмических лекарств с хинидиноподобным эффектом, блокаторов кальциевых каналов.
  2. Проведённые хирургические процедуры операции на сердце разного характера.
  3. Повреждение АВ-узла катетеризация, хирургическая операция, облучение.
  4. Развитие опухоли например, меланомы.
  5. В связи с нейрогенными причинами вазовагальной реакцией, синдромом каротидного синуса.
Блокада I и II степени реже наблюдается у молодого и физически здорового поколения, а также у людей, активно занимающихся спортом. Если же заболевание поразило эту группу людей, то симптоматика проявляется в часы сна и исчезает в период занятия спортом (это связано с повышенной работой блуждающего нерва).

По этиологическим основаниям принято различать 2 вида причин появления болезни:

  1. Функциональные. Развивается при повышении тонуса парасимпатических отделов нервной системы.
  2. Кардиального или органического характера. Появляется в связи со склерозом и фиброзом проводящей системы сердца при наличии на этом фоне заболеваний различного рода, например, миокардита, порока, опухоли и т. д.

Врождённая форма атриовентрикулярной блокады встречается крайне редко (примерно у одного новорождённого из 20 тысяч), при этом во время диагностики определяется отсутствие некоторых участков проводящей системы (к примеру, между желудочками и АВ-узлом).

АВ-блокаду сердца может спровоцировать также другая болезнь:

  • инфаркт;
  • кардиомиопатия;
  • саркоидоз;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • амилоидоз; гемохроматоз;
  • миокардит;
  • эндокардит инфекционного характера;
  • врождённый порок сердца (например, дефект межпредсердной перегородки);
  • ревматические болезни, иначе коллагенозы (к примеру, полимиозит, синдром Рейтера, системная склеродермия);
  • эндокринные заболевания (недостаточность надпочечников);
  • нарушения метаболизма (гипермагниемия и гиперкалиемия);
  • нервно-мышечные болезни (миотония атрофического характера).

Виды атриовентрикулярной блокады

Виды атриовентрикулярной блокады

Различают три степени недуга. В их число входят:

  1. Первая – характерна тогда, когда замедляется прохождение импульсов из предсердий, но они все же доходят к желудочкам.
  2. Вторая – может иметь различные варианты проявления. Первый тип, при котором увеличивается длительность электрических всплесков, из-за этого самочувствие человека может резко ухудшиться.
  3. Если медицинская помощь такому больному не будет оказана вовремя, может произойти окончательная блокировка сердца, тогда толчки не будут идти даже до желудочков. Второй тип, при котором опоздание толчков наблюдается неожиданно и становится критическим. В данном случае до желудочков не доходит каждый второй выплеск.
  4. Третья – являет собой полную изоляцию. При этом атриовентрикулярное прохождение изменяется полностью, сокращенность желудочков приостанавливается, что, в свою очередь, влечет отклонения кровообращения в организме человека.

Выделяют и другие классификации такой изоляции. В зависимости от того, какой уровень отклонения толчка, блокады бывают:

  • дистальными (изменение происходит в пучках Гиса);
  • проксимальными (проявляют себя в предсердиях);
  • комбинированными.

В зависимости от продолжительности блокировка бывает:

  • острой (возникает при инфаркте);
  • интермиттирующая (может возникнуть на фоне выраженной ишемии);
  • хроническая.
Такой статус очень опасен тем, что может привести к летальному исходу.

Клиническая картина

Клиническая картина различна — от легкого потемнения сознания до эпилептиформных судорог, что определяется длительностью остановки желудочков (от 3 до 10-30 секунд); пульс до 10-20 ударов в минуту, он почти не прощупывается, артериальное давление не прослушивается.

Это синдром Морганьи-Эдемса-Стокса. Приступы могут повторяться в течение дня несколько раз и быть различной интенсивности; при продолжительности до 5 минут могут окончиться летально. В момент перехода неполной блокады в полную может наступить фибрилляция желудочков, что является причиной внезапной смерти.

Для подавления фибрилляции или мерцания желудочков применяется электрическая дефибрилляция при воздействии на сердце через грудную клетку, под влиянием чего прекращается круговая передача возбуждения.

Мерцание желудочков может быть обратимым процессом при быстро принятых мерах. Атриовентрикулярная блокада — это замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Для развития атриовентрикулярной блокады уровень повреждения проводящей системы может быть разным — нарушение проведения в предсердиях, в атриовентрикулярном соединении и даже в желудочках.

Причины атриовентрикулярной блокады такие, как и при других нарушениях проведения. Однако известны и самостоятельно развивающиеся дегенеративно-склеротические изменения проводящей системы сердца, которые приводят к атриовентрикулярной блокаде у лиц пожилого возраста (болезни Ленегра и Лева).

Наличие врожденной атриовентрикулярной блокады сопутствует таким врожденным пороком сердца, как дефект межжелудочковой перегородки, эндокардиальный фиброэластоз, реже коарктация аорты, тетрада Фалло, атрофия трехстворчатого клапана, аневризма мембранозной части перегородки.

Наблюдается также атриовентрикулярная блокада, передающаяся по наследству аутосомно-доминантным путем и проявляется в 30-60-летнем возрасте. Перед ее возникновением часто отмечают появление блокад проведения в ножках пучка Гиса.

Симптоматика

Симптомы атриовентрикулярной блокады зависят от степени развития болезни, сопутствующих болезней сердца, состояния здоровья в общем, участка, где обнаружена патология, и пр. Человек может себя отлично чувствовать, если при нарушениях в АВ-узле отсутствует нарушение количества сердечных ритмов.

Только снижение количества ЧСС приводит к ухудшению здоровья, что может проявляться в:

  1. Немотивированной слабости.
  2. Одышке.
  3. Боли в груди.

Частыми симптомами АВ-блокады являются:

  • Головокружение.
  • Спутанность сознания.
  • Кратковременные обмороки.
  • Перебои и замирание сердца на второй стадии болезни.
  • Приступы Морганьи на третьей стадии болезни: нарастающая резкая слабость с головокружением, боль в сердце, спутанность и потеря сознания, темнота в глазах, акроцианоз, приводящий к цианозу, судороги.

При частичной атриовентрикулярной блокаде человек может не ощущать особых изменений в своем самочувствии.

Многое списывается на усталость в течение рабочего дня, поскольку могут беспокоить такие признаки:

  1. Слабая головная боль.
  2. Одышка.
  3. Ухудшение состояния.
  4. Утомляемость.

При полной атриовентрикулярной блокаде игнорировать симптомы не получится, поскольку они являются следующими:

  • Частые боли.
  • Предобморочное состояние.
  • Одышка – затрудненное дыхание при движении и нагрузках.
  • Сердечная астма.
Если блокада развилась на уровне предсердно-желудочкового узла и при этом ЧСС в норме (60-80 в минуту), то жалобы могут отсутствовать. При 2-й степени этой патологии больные нередко ощущают перебои в работе сердца.

Врожденная форма блокады в детском возрасте часто протекает скрыто. Жалобы могут появиться позже. При полной атриовентрикулярной блокаде симптомы включают снижение ЧСС, потемнение в глазах, потерю сознания, боль в груди, посинение лица. Иногда появляются судороги.

Синдром Фредерика

СИНДРОМ ФРЕДЕРИКА

Сочетание АВ-блокады III степени с фибрилляцией или трепетанием предсердий называется синдромом Фредерика. При данном синдроме полностью прекращается проведение импульсов возбуждения от предсердий к желудочкам — наблюдается хаотичное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий.

Желудочки возбуждаются водителем ритма, который расположен в атриовентрикулярном соединении или в проводящей системе желудочков. Синдром Фредерика является следствием тяжелых органических поражений сердца, которые сопровождаются склеротическими, воспалительными, дегенеративными процессами в миокарде.

ЭКГ признаки синдрома Фредерика:

  • волны мерцания предсердий (f) или трепетания предсердий (F), которые регистрируются вместо зубцов P;
  • несинусовый эктопический (узловой или идиовентрикулярный) ритм желудочков;
  • правильный ритм (постоянные интервалы R-R);
  • 40-60 желудочковых сокращений в минуту.

Синдром Морганьи-Адамса-Стокса

СИНДРОМ МОРГАНЬИ-АДАМСА-СТОКСА

АВ-блокады II, III степени (особенно дистальные формы) характеризуются снижением сердечного выброса и гипоксией органов (особенно головного мозга), обусловленные асистолией желудочков в течение которых не происходит эффективных их сокращений.

Причины асистолии желудочков:

  • в результате перехода АВ-блокады II степени в полную АВ-блокаду (когда еще не начал функционировать новый эктопический водитель ритма желудочков, расположенный ниже уровня блокады);
  • резкое угнетение автоматизма эктопических центров II, III порядка при блокаде III степени;
  • трепетание и фибрилляция желудочков, наблюдающиеся при полной АВ-блокаде.
В случае, если асистолия желудочков длится более 10-20 секунд, развивается судорожный синдром (синдром Морганьи-Адамса-Стокса), обусловленный гипоксией мозга, который может закончиться летальным исходом.

Диагностика

Диагностика

Основным методом, позволяющим поставить диагноз АВ-блокады и определить её степень, является ЭКГ. Однако, помимо ЭКГ необходимо проведение дополнительных исследований для выявления возможной причины нарушения проводимости.

Методы диагностики:

  • Сбор анамнеза.
  • В анамнезе могут иметься указания на ранее перенесённый инфаркт миокарда или миокардит, приём лекарственных средств нарушающих функцию АВ-узла (дигиталис, β-блокаторы , блокаторы кальциевых каналов и др.).

  • Физикальное обследование.
  • При физикальном обследовании при АВ-блокадах может отмечаться брадикардия (тип Мобитц II и АВ-блокада III степени) или нерегулярный ритм (тип Мобитц I).

При предсердно-желудочковой блокаде I степени I тон ослаблен. При АВ-блокаде II степени и при полной блокаде сила I тона колеблется от сердечного цикла к сердечному циклу. На этом фоне при полной предсердно-желудочковой блокаде периодически выслушивается пушечный I тон, образующийся, когда сокращение предсердий, попадающее непосредственно перед систолой желудочков, вызывает открытие предсердно-желудочковых клапанов.

Для полной АВ-блокады также характерны редкий и большой артериальный пульс и увеличение пульсового АД с частым развитием изолированной систолической артериальной гипертензии.

При всех степенях предсердно-желудочковой блокады, кроме I, частота пульсации шейных вен больше, чем сонных и лучевых артерий. При полной предсердно-желудочковой блокаде вены пульсируют совершенно независимо от артерий, и время от времени можно видеть особо выраженные, так называемые пушечные волны, а обусловленные сокращением правого предсердия при закрытом трехстворчатом клапане.

  • ЭКГ.
  • Мониторирование ЭКГ по Холтеру.

Мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет определить связь между симптомами, наблюдающимися у пациента и изменениями на ЭКГ. Например, возникновение обмороков при возникновении АВ-блокады с выраженной брадикардией.

Кроме того, мониторирование ЭКГ по Холтеру позволяет оценить максимальную степень блокады, брадикардии, зафиксировать эпизода преходящей АВ-блокады, а также оценить их связь с приемом лекарственных препаратов, временем суток, другими факторами. Тем самым появляется возможность уточнить показания к установке электрокардиостимулятора.

При мониторировании ЭКГ по Холтеру возможно выявить косвенные признаки АВ-блокады у пациентов с мерцательной аритмией — нормобрадисистолическая форма мерцательной аритмии или стойкое проведение 4:1 при трепетании предсердий в отсутствие урежающей терапии.

  • Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ).
  • Электрофизиологическое исследование сердца (ЭФИ) позволяет уточнить локализацию атриовентрикулярной блокады. Этот метод используется для определения показаний к оперативному вмешательству и установки электрокадиостимулятора.

  • Больным с симптоматичной предсердно-желудочковой блокадой любой степени при подозрении на ее дистальную локализацию.
  • Больным с имплантированным электрокардиостимулятором по поводу предсердно-желудочковой блокады II — III степени, у которых сохраняются клинические симптомы, (прежде всего обмороки и предобморочные состояния), для определения возможности их связи с сопутствующей желудочковой тахикардией.
  • Часть экспертов рекомендуют выполнять ЭФИ в случаях бессимптомной предсердно-желудочковой блокады II — III степени, когда необходимо установление ее точной локализации для определения тактики лечения и прогноза, а также при возникновении подозрения на возможность блокированных суправентрикулярных экстрасистол, имитирующих АВ-блокаду.

Выполнение ЭФИ не показано при доказанной связи симптомов, прежде всего обмороков, с признаками предсердно-желудочковой блокады на ЭКГ и при преходящей бессимптомной предсердно-желудочковой блокаде, обусловленной повышением тонуса блуждающего нерва.

  1. Дополнительные исследования.
  2. Определение содержания электролитов в крови при гиперкалиемии.
  3. Определение содержания лекарственных препаратов в крови при передозировке антиаритмических препаратов.
  4. Определение активности сердечных ферментов при инфаркте миокарда.
Комплексная диагностика позволяет оценить степень поражения проводниковой системы больного, сопоставить прием лекарственных средств с нарушением ритма. Диагностика с помощью мультиспиральной компьютерной томографии дает возможность провести послойное обследование структур сердца и выявить изменения в органе.

ЭКГ признаки в зависимости от степени патологии

Принято различать три степени атриовентрикулярной блокады, каждая степень имеет свое название:

  1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени – замедление атриовентрикулярной проводимости.
  2. Если синусовый импульс проходит атриовентрикулярное соединение более чем за 0,12″, например за 0,14″ – имеет место замедление атриовентрикулярной проводимости, или атриовентрикулярная блокада 1-й степени.

    Важно уяснить, что при атриовентрикулярной блокаде 1-й степени все импульсы, вышедшие из синусового узла, проходят атриовентрикулярное соединение и достигают желудочков. Неважно, как они его проходят: пусть медленно, пусть с задержкой, но проходят, и проходят все.

  3. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени – неполная атриовентрикулярная блокада.
  4. Эта степень имеет три варианта:

    • Вариант Мобитц 1.
    • В ряде случаев атриовентрикулярная проводимость как бы постепенно ухудшается с каждым последующим проведением очередного синусового импульса, достигая в определенный момент такого ухудшения, что проведение импульса становится невозможным.

      Предположим, что из синусового узла вышло четыре импульса. Первый из них пройдет атриовентрикулярное соединение без существенной задержки (время прохождения – интервал P-Q равен 0,12″). Второй импульс тоже пройдет атриовентрикулярное соединение, но затратит на это времени больше, чем первый (время прохождения – интервал P-Q равен 0,14″).

      Третий импульс также пройдет по атриовентрикулярному соединению: с огромным трудом, с большой задержкой – но пройдет (время прохождения – интервал P-Q равен 0,16″). А вот четвертому импульсу не повезло: атриовентрикулярная проводимость к этому моменту настолько ухудшилась, что его проведение стало невозможным.

      Такой вариант блокирования проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению назван вариант Мобитц 1. При этом подчеркивается периодика прохождения синусовых импульсов 4.3, T. е. из четырех синусовых импульсов атриовентрикулярное соединение прошло только три.

      Естественно, что при варианте Мобитц 1 может наблюдаться и другая периодика, например 5:4, 6-5 и т. д. Могут иметь место также иные темпы постепенного затруднения проводимости каждого последующего синусового импульса, и как следствие, время прохождения атриовентрикулярного соединения будет отлично от нашего случая, например изменение интервала P-Q в пределах 0,16″- 0,19″- 0,22″.

      Постепенное удлинение интервала P-Q описали независимо друг от друга Венкебах и Самойлов. В их честь эта разновидность периодики названа периодикой Венкебаха-Самойлова.

    • Вариант Мобитц 2.
    • По мере ухудшения условий проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению наблюдается другой вариант неполной блокады – Мобитц 2. При этом варианте проводимость соединения настолько ухудшена, что после прохождения одного синусового импульса проведение к желудочкам второго становится уже невозможным.

      На электрокардиограмме в этом случае отчетливо заметно, что после прохождения первого синусового импульса (зубец Р1) – формируется желудочковый комплекс QRS, а проведение второго импульса заблокировано; после зубца Р2 нет комплекса QRS, на ЭКГ ленте вычерчивается прямая изолиния.

      Важно подчеркнуть, что в связанных предсердножелудочковых комплексах P-QRS интервал P-Q остается постоянным, T. е. не изменяется в отличие от варианта Мобитц 1. Поэтому Мобитц 2 называют еще и вариант неполной атриовентрикулярной блокады с постоянным (фиксированным) интервалом P-Q.

      Указанная периодика 2:1 свидетельствует, что из двух синусовых импульсов атриовентрикулярное соединение прошел только один. Естественно, имеет место и другая периодика, например 3:1, которая подразумевает, что из трех синусовых импульсов только один пройдет атриовентрикулярное соединение и достигнет желудочков, возбудив их. Бывают периодики 4:1, 5:1, 6:1.

    • Вариант «высокостепенная блокада».
    • Какова же будет частота возбуждения (сокращения) желудочков при периодике 4:1, если синусовый узел вырабатывает, скажем, 80 импульсов в минуту? Всего 20 сокращений в минуту. Конечно, при такой частоте сердечных сокращений пациент будет находиться в критическом состоянии.

      Поэтому, учитывая особую опасность для жизни пациента, периодики 4:1 и выше выделяют в особый вариант неполной атриовентрикулярной блокады – высокостепенная блокада.

      Наконец, по мере дальнейшего ухудшения атриовентрикулярной проводимости наступает такое состояние, когда ни один синусовый импульс не проходит атриовентрикулярное соединение. Это и есть полная атриовентрикулярная блокада.

  5. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени – полная атриовентрикулярная блокада. Два варианта:
    • проксимальная;
    • дистальная.

Импульс, образовавшийся в синусовом узле, выходит за его пределы и попадает в проводящую систему предсердий, представленную пучком Бахмана. По этой проводящей системе возбуждение распространяется на правое, а затем и на левое предсердие. Электрокардиографически данный процесс отображается формированием зубца P.

Нижняя веточка этого пучка Бахмана приведет синусовый импульс к атриовентрикулярному соединению. Синусовый импульс, достигая атриовентрикулярного соединения, проходит по нему, претерпевая физиологическую задержку своего проведения.

Физиологическая задержка импульса необходима для нормальной внутрисердечной гемодинамики: предсердия, сокращаясь (после возбуждения), перегоняют кровь в желудочки, наполняя их, а затем следует возбуждение и последующее сокращение желудочков.

Нами неоднократно отмечалось, что время, в течение которого импульс проходит по атриовентрикулярному соединению в норме равно 0,10+0,02″, T. е. не более 0,12 с и отображается интервалом P. При полной атриовентрикулярной блокаде предсердия возбуждаются от основного водителя ритма сердца – от синусового узла.

Поэтому на электрокардиограмме будет иметь место зубец P, регистрируемый с определенной постоянной частотой (например, 90 в минуту), а интервалы P-P, измеренные на разных участках ЭКГ ленты, будут одинаковы (в нашем примере – 0,67 с).

А что же будет водителем ритма для желудочков, если импульсы от синусового узла к желудочкам через заблокированное атриовентрикулярное соединение не проходят? В этих ситуациях активизируются водители ритма сердца 2-го порядка. Ранее мы о них не говорили. Теперь, для понимания сути полной атриовентрикулярной блокады, настала очередь поговорить о них подробнее.

Пейсмекерные клетки, т. е. специфические клетки миокарда, способные генерировать электрический импульс, во множестве заложены в проводящей системе сердца. Помимо известного нам скопления их в синусовом узле, пейсмекерные клетки располагаются также в атриовентрикулярном соединении, в ножках и ветвях пучка Гиса, в волокнах Пуркинье.

Чем дистальнее от синусового узла расположены пейсмекерные клетки, тем меньшей активностью они обладают, и частота генерации импульса у них существенно уступает частоте образования синусового импульса. Поэтому в норме синусовый импульс, образуясь чаще, как бы подавляет активность пейсмекерных клеток низшего порядка (разряжает их электрический потенциал).

И в нормальных условиях эти пейсмекерные клетки не могут проявить себя как водители ритма сердца. Иное дело – полная атриовентрикулярная блокада, при которой синусовый импульс не может пройти атриовентрикулярное соединение и разрядить его пейсмекерные клетки. В этом случае пейсмекеры атриовентрикулярного соединения берут на себя роль водителя ритма для желудочков.

Однако частота генерации импульса этими клетками значительно ниже частоты, генерируемой пейсмекерами синусового узла. Поэтому желудочки будут возбуждаться реже, чем предсердия, и на ЭКГ ленте интервал R-R будет длиннее интервала P-P. Частота, с которой возбуждаются желудочки, равна приблизительно 40 в минуту, а длина интервала R-R в этом случае – 1,5 с.

Форма желудочкового комплекса QRS при этом существенных изменений не претерпевает, поскольку к желудочкам импульс от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения попадает своим обычным путем – по проводящей системе Гиса. Ширина комплекса QRS будет в пределах нормы 0,10±0,02″ и не превышать 0,12 с.

Естественно, одновременное существование двух независимых ритмов (синусового для предсердий, атриовентрикулярного для желудочков) неминуемо приведет к ситуации, когда в определенный момент оба ритма совпадут. На электрокардиограмме при этом произойдет наложение зубца P (предсердный ритм) на комплекс QRS (желудочковый ритм), и в итоге, получится так называемый сливной комплекс.

Внимательный читатель заметит, что, излагая материал о нарушении внутрижелудочковой проводимости, вариант трехпучковой (трифасцикулярной) блокады мы назвали полной атриовентрикулярной блокадой. В то же время в этом разделе, описан иной механизм формирования полной атриовентрикулярной блокады.

Мы не погрешили против истины. Действительно, имеет место полная атриовентрикулярная блокада как следствие блокады всех трех ветвей проводящей системы желудочков, и есть полная атриовентрикулярная блокада как результат существенного ухудшения атриовентрикулярной проводимости.

Блокаду, которая имеет место в самом атриовентрикулярном соединении, называют проксимальной; она как бы ближе по анатомическому уровню к предсердиям. Трехпучковую блокаду называют дистальной, подчеркивая ее удаленность от предсердий. Однако суть не только в различном названии этих вариантов полной блокады, главное – наличие разных источников ритма для желудочков.

Если при проксимальной полной атриовентрикулярной блокаде источником ритма для желудочков являются пейсмекерные клетки атриовентрикулярного соединения, то при дистальной блокаде желудочки возбуждаются от пейсмекерных клеток, расположенных в одной из ножек пучка Гиса.

Активность пейсмекерных клеток 3-го порядка, заложенных в ножках пучка Гиса, очень невелика. Они способны генерировать импульс с частотой не более 25-30 в минуту, в отличие от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения (частота около 40 в минуту).

Поэтому при дистальной атриовентрикулярной блокаде желудочковые комплексы QRS будут регистрироваться на ЭКГ ленте с частотой 25-30 в минуту. Кроме того, эти комплексы в отличие от нормальной формы QRS при проксимальной блокаде будут деформированы и уширены, напоминая форму комплекса QRS при блокаде ножки пучка Гиса. Объясним этот момент.

Предположим, водителем ритма для желудочков при дистальной полной блокаде будут пейсмекерные клетки, расположенные в правой ножке пучка Гиса. Проследим ход возбуждения желудочков. Сначала возбудится правый желудочек (пейсмекерные клетки находятся в правой ножке), а затем возбуждение охватит левый желудочек.

Вспомните, такой ход возбуждения в желудочках наблюдался при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следовательно, форма желудочковых комплексов QRS при наличии активных пейсмекерных клеток в правой ножке будет напоминать на ЭКГ форму комплексов QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Если водитель ритма для желудочков при полной дистальной блокаде располагается в левой ножке Гиса, то желудочковые комплексы QRS похожи на блокадные, как при нарушении проведения импульса по правой ножке. Таким образом, дистальную полную атриовентрикулярную блокаду отличает от проксимальной как меньшая частота возбуждения желудочков (25-30), так и форма комплекса QRS, напоминающая блокаду ножки пучка Гиса.

Неотложная помощь при атриовентрикулярной блокаде

В случае острого проявления атриовентрикулярной блокады необходима экстренная медицинская помощь. Больного необходимо уложить и вызвать скорую помощь. Такие больные нуждаются в срочной госпитализации. Перед перевозкой пациента в клинику необходимо ввести больному раствор атропина.

По состоянию пациента возможно применение непрямого массажа сердца. Проводится капельное введение новодрина, продолжающееся и по пути в больницу. В случае возникновения фибрилляции желудочков используют разряд 200 – 300 Дж для дефибрилляции сердца.

В условиях стационара пациенту назнаачается постельный режим, наблюдение за деятельностью сердца с использованием ЭКГ, препараты улучшающие проводимость и деятельность миокарда. В случае неэффективности лекарственных средств, проводят электростимуляцию сердца. Оказание неотложной помощи при атриовентрикулярной блокаде, особенно ее полной формы, может спасти чью-то жизнь.

Лечение

Лечение

Долгосрочные эффекты блокады сердца зависят от основного заболевания, поэтому лечение ав блокады необходимо начинать именно с устранения первопричины. Изначально нужно получить направление на госпитализацию у кардиолога – только специалист может устанавливать диагноз, назначать и контролировать терапевтическую программу.

Мониторинг состояния пациента: так врач сможет отслеживать его жизненные показатели организма, реакцию на проводимое лечение и те или иные препараты в частности. Тяжелые случаи рассматриваются только в кардиохирургических отделениях: для восстановления ритма сердца применяют электрокардиостимуляцию.

Экстренная помощь заключается во внутривенном введении 1 мл 0,1% раствора атропина и принятии под язык таблетки изадрина.

Приобретенная форма полной АВ-блокады на фоне миокардита предполагает включение в терапевтическую программу кортикостероидов и кардиотропных средств. Пациенту категорически нельзя принимать гликозиды и препараты калия. Если лечение не принесло желаемого эффекта, появляются частые обмороки, имеется выраженная брадикардия, врач может назначить установку кардиостимулятора, для временного решения экстренной проблемы.

Имплантация совершается и на постоянной основе – это не менее широко распространено. Врожденная форма полной АВ-блокады не предполагает применения лекарственных средств, потому что они не дают положительного результата. Дети должны быть ограничены от физической работы. В случае постоянно повторяющихся приступов асистолии и брадикардии помогает только установка искусственного стимулятора сердечного ритма.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение1

При подозрении на блокаду сначала нужно выявить у пациента наличие иных заболеваний, предшествовал ли блокаде инфаркт миокарда, миокардит. Проводниками блокады, провокаторами являются некоторые лекарственные препараты с содержанием лития, Дигиталис. На отсутствие желудочковых сокращений может указывать ритмичность биения сердца: оно становится прерывистым, с большими интервалами.

При брадикардии наблюдается ярко выраженная пульсация вен на шее. При подозрении на блокаду проводится ЭКГ. Третья степень на приборе показывает малое количество ударов желудочка, от 20 до 50 за минуту. Больной требует постоянного, суточного наблюдения, поскольку только так можно наблюдать за симптомами, понять, с чем они связаны: с нагрузкой или приемом лекарств.

Лечение полностью зависит от характера заболевания, имеющихся симптомов. При блокировке сердечной деятельности медикаментами дозу нужно откорректировать и понизить, по возможности прием некоторых лекарств нужно отменить совсем.

Если патология связана с сердечными заболеваниями, то назначают Атропин (4 раза в сутки через каждые 6 часов), Изадрин (1 таблетку под язык через каждые 3-4 часа), Добутамин. Прием Изадрина назначается на 2 суток, после чего снова проверяется на ЭКГ динамика сердца, биение после приема данного препарата должно прийти в норму.

При тяжелом состоянии препарат вводится внутривенно, с добавлением глюкозы. Лечение назначается индивидуально, если причиной блокады явился инфаркт или миокардит. Больному назначаются капельницы с 0,2% раствора Изадрила и 5%-ной глюкозой (флакон на 0,5 литра). После увеличения сокращений сердца до 50 ударов в минуту капельницы отменяют, лечение продолжается таблетками Алупент, витаминами, глюкозой для поддержания организма.

При стенокардии врач может назначить Преднизолон. При острой сердечной недостаточности назначается внутривенно Глюкагон. При хроническом течении блокады в терапию включают Беллоид, Коринфар, Теопэк. Длительность приема препаратов и дозировку назначает врач в зависимости от состояния пациента.

Назначение Теопэка возможно при беременности, эпилепсии, гиперфункциональности щитовидной железы. При язве желудка данное лекарство нужно принимать крайне осторожно, лучше посоветоваться с врачом. При сонливости нужно понизить дозировку Беллоида, при глаукоме использовать его не рекомендуется.

При застойной сердечной недостаточности, приведшей к блокаде, назначаются диуретики, вазодилататоры. К диуретикам относят Металазон, Фуросемид, Гидрохлортиазид. Фуросемид — сильное мочегонное средство, злоупотреблять им не стоит.

Медикаментозное лечение включает:

  1. Прием бета-адреномиметиков:
    • Изадрин,
    • Добутамин,
    • Атропин.
  2. Лечение болезни, которая привела к атриовентрикулярной блокаде. Здесь могут назначаться:
    • антикоагулянты,
    • тромболитики,
    • антибиотики,
    • бета-блокаторы.
  3. Отмена или частичная замена лекарств, которые могут приводить к АВ-блокаде:
    • бета-адреноблокаторы,
    • сердечные гликозиды,
    • антиаритмичные препараты.
  4. Введение внутривенно по 5 мг и через капельницу по 2-10 мг в 60 минут Глюкагона при острой сердечной недостаточности.
  5. Беллоид, Теопэк, Коринфар при хронической форме АВ-блокады.

Диуретики (Гидрохлортиазид, Фуросемид, Метолазон, Спиронолактон) и вазодилататоры при затяжной сердечной недостаточности.

Установка электрокардиостимулятора при АВ-блокадах

Установка электрокардиостимулятора при АВ-блокадах

Показания к временной эндокардиальной стимуляции:

  • АВ-блокада III степени с ЧСС менее 40 уд/мин.
  • АВ-блокада II степени Мобитц II.
  • АВ-блокада II степени Мобитц I при переднем инфаркте миокарда.
  • Остро развившаяся блокада обеих ножек пучка Гиса.

При сохранении нарушений АВ-проводимости по истечении 3недель от развития инфаркта должен решаться вопрос об установке постоянного ЭКС по обычным показаниям.

Показания и противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора:

  1. Абсолютные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
    • Приступы Морганьи-Адамс-Стокса в анамнезе (хотя бы однократно).
    • Полная АВ- блокада (стойкая или преходящая) с частотой ритма желудочков менее 40 в 1 мин или периодами асистолии длительностью 3 с и более.
    • АВ-блокада типа Мобитц II.
    • АВ-блокада II или III степени.
    • Блокада обеих ножек пучка Гиса или полная АВ-блокада при наличии симптоматичной брадикардии, застойной сердечной недостаточности, стенокардии, высокой систолической артериальной гипертензии – независимо от ЧСС.
    • АВ-блокада II или III степени в сочетании с необходимостью принимать лекарственные препараты, которые угнетают желудочковый ритм, в частности по поводу эктопических желудочковых аритмий.
    • Дистальная (на уровне или ниже пучка Гиса по данным гистографии) АВ-блокада II (типа Мобитц I или II).
    • АВ-блокада III степени, постоянная или перемежающаяся (комплекс QRS >=0.14сек).
    • Преходящая АВ-блокада высокой степени в сочетании с блокадой ножки или ножек пучка Гиса.
    • Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.
    • АВ-блокада III степени с симптомной брадикардией в сочетании с фибрилляцией или трепетанием предсердий, или эпизодами наджелудочкой тахикардии.
    • Предсердно-желудочковая блокада III степени сердца после аблации АВ-узла и в случае миотонической дистрофии.
    • У больных, перенесших инфаркт миокарда, постоянная электрокардиостимуляция считается абсолютно показанной при возникновении стойкой АВ-блокады II или III степени или блокады обеих ножек пучка Гиса, а также преходящей АВ-блокады высокой степени, сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса.
  2. Относительные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
    • Асимптомная хроническая АВ-блокада III степени с ЧСС выше 40 ударов в минуту является относительным показанием к установке постоянного ЭКС — пытаться устранять ее медикаментозно не следует!
  3. Противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора:
    • Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при предсердно-желудочковой блокаде I степени (за исключением пациентов с выраженным удлинением PQ (более 0.3сек) на фоне хронической сердечной недостаточности).
    • Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при бессимптомном течении предсердно-желудочковой блокады II степени I типа (проксимальной).

Выбор метода электрокардиостимуляции зависит от функции синусового узла, его хронотропного резерва и физической активности больного. Однокамерную желудочковую электрокардиостимуляцию типа WI рекомендуют при наличии сопутствующих предсердно-желудочковой блокаде предсердных аритмий, главным образом постоянной формы мерцания или трепетания предсердий.

Если такие больные физически активны, желательно, чтобы электрокардиостимулятор мог обеспечить увеличение ЧСС при физической нагрузке (типа WIR ).

При сохраненной функции предсердий методом выбора является двухкамерная ЭКС одновременно из желудочков и предсердий типа DDD и DDDR, что особенно важно при наличии ретроградного проведения импульсов из желудочков в предсердия. Альтернативой может служить электрокардиостимуляция типа VDD, при которой искусственный водитель ритма находится только в правом желудочке, а слежение за электрической активностью проводится одновременно из желудочка и предсердия.

Народная медицина

Лечение методами народной медицины

Прежде всего, нужно получить одобрение наблюдающего врача, поскольку специалист сведущ в особенностях вашего организма и течения заболевания. Кроме того, врач располагает результатами обследования и может сориентировать вас – нужно ли вам то или иное народное средство, или его употребление строго противопоказано.

Если ограничений все же нет, то действенными окажутся такие рецепты:

  1. Настой хвоща.
  2. 1 ст. ложку сушеной травы измельчить и залить 300 мл кипятка, настаивать не более 3 часов. Затем напиток необходимо процедить – и он готов к применению. Употреблять по 1 ст. ложке 5 раз в сутки – это поспособствует укреплению тканей сердца.

    Курс дольше 4 недель эффекта не принесет, поэтому прием лекарственного отвара следует ограничить именно этим периодом.

  3. Настой прострела.
  4. Это средство идеально подходит для стабилизации сердечной деятельности. Две чайные ложки травы залейте стаканом холодной воды и выждите не менее 12. Свежеприготовленный напиток процедите и принимайте 3 р/сутки по трети стакана. Важное примечание – делать это нужно до еды.

  5. Мелисса – успокоит нервную и сердечную возбудимость, поспособствует устранению бессонницы.
  6. Из этой ароматной травы можно приготовить настой, который поможет сердцу справиться с основными задачами. 1 ст. ложка мелиссы заливается половиной стакана кипятка. Емкость с лечебным чаем заверните теплой тканью и оставьте на некоторое время.

    Принимайте настой мелиссы не более 4 раз в сутки по 1/2 стакан. Не забывайте делать раз в несколько месяцев перерыв между приемами на 1,5 недели.

Осложнения

Осложнения при данном заболевании происходят из-за того, что происходит выраженное замедление ритма, которое развивается по причине органического поражения сердца. Последствий, еще больше ухудшающих состояние здоровья пациента, не мало.

  • Сердечная недостаточность, которая может не только усугубиться, но и появиться, если ранее ее не было.
  • Развитие эктопических аритмий.
  • Приступы Морганьи-Адамса-Стокса, которые связаны с гипоксией мозга, что происходит из-за брадикардии.
  • Данный приступ начинается ощущением жара в голове, головокружением и слабостью. Также наблюдается бледность, цианоз и потеря сознания.
  • Интеллектуально-мнестические нарушения, которые усугубляются или развиваются у людей старческого возраста. Происходить это может из-за частых эпизодов потери сознания.
  • Развитие аритмогенного кардиогенного шока. Такое осложнение чаще связано с инфарктом миокарда.
  • Проявления сердечно-сосудистой недостаточности.
  • Обострение ИБС.
  • Заболевания почек.
Осложнение в виде приступа МАС сопровождается резким ощущением слабости, жаром в голове и головокружением.

Перед обмороком больной бледнеет, после чего проявляется цианоз (посинение кожи) лица. В некоторых случаях человеку может потребоваться искусственная вентиляция лёгких или проведение непрямого массажа сердца.

Профилактика

Профилактика

Предотвращение АВ-блокады связано с общими мерами профилактики болезней сердца:

  • здоровое питание;
  • поддержание нормального веса;
  • ежедневная физическая активность;
  • контроль давления, уровня холестерина и сахара в крови;
  • отказ от злоупотребления алкоголем и курения.

Пациентам с блокадой 1-й степени нужно избегать лекарственных препаратов, ухудшающих АВ-проводимость, прежде всего, бета-блокаторов (анаприлин, атенолол, метопролол и другие). Вторичная профилактика осложнений блокады заключается в своевременной установке кардиостимулятора.

Атриовентрикулярная блокада – нарушение проводимости импульсов от предсердий к желудочкам. В легких случаях она протекает бессимптомно.

Однако 3-я степень такой блокады может привести к обморокам и травмам, а также осложнить течение сердечной патологии. Основной метод лечения далеко зашедшей АВ-блокады – электрокардиостимуляция. Это устройство заставляет сердце работать в нормальном ритме, и все проявления нарушений проводимости исчезают.

Источник: "medbooking.com; feldsher.ru; smed.ru; cardio-life.ru; serdce.hvatit-bolet.ru; diabet-gipertonia.ru; cardiobook.ru; dolgojit.net; aritmia.doktora.by; slovmed.com; ritmserdca.ru; promedicinu.ru; 1poserdcu.ru"

Поделиться:
Нет комментариев

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Все поля обязательны для заполнения.